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静脉血栓栓塞的诊断

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　　1.实验室检查：

　　1.1.全血细胞计数

　　1.2.凝血象(PT、APTT、TT、FIB、FDP、D一二聚体)

　　1.3.狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体

　　1.4.抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抵抗

　　1.5.加压超声、静脉造影、MRI、CT静脉造影(DVT)

　　1.6.通气一灌注(V/Q)扫描、造影剂增强螺旋胸部CT、MRI、肺血管造影(PE)

　　2.诊断和鉴别诊断：

　　2.1.深静脉血栓

　　2.1.1.静脉血栓栓塞的病史和体检：既不敏感也不特异。症状或体征的存在如疼痛或水肿提示需要客观诊断试验。试验前DVT可能性的评价仍然有用，此时结合加压超声或D一二聚体结果，以确定是否除外或接受DVT的诊断或进行其他影像学检查。

　　2.1.2.静脉血栓栓塞的鉴别渗断：单侧下肢水肿的鉴别包括Baker囊肿、血肿、静脉关闭不全、淋巴水肿、肉瘤、动脉瘤、肌炎、蜂窝织炎、腓肠肌近中头破裂和脓肿。考虑与下肢疼痛有关的其他疾病包括肌肉骨骼和动静脉疾病。加压超声、MRI和CT此时有助于鉴别。

　　2.1.3.静脉血栓栓塞的诊断试验

　　加压超声(用多普勒试验时叫复式检查)：为非侵袭性试验。是有症状急性DVT的初始诊断试验。敏感性差。需要连续或动态重复。

　　静脉造影：是诊断DVT的金标准技术。对于怀疑DVT的有症状的患者先用非侵袭性试验。静脉造影的禁忌证包括肾功能不垒和造影剂过敏。

　　D-二聚体：阳性结果预后价值低，需要进一步确认。阴性结果预后价值高，当非侵袭性试验阴性和(或)临床可能性低时可以除外DVT。但在中度或高度怀疑DVT的情况下，包括癌症患者，阴性试验也不能除外DVT。　2.1.3.4.MRI：非侵袭性检查。在小样本的临床研究中已证实对急性有症状的近端DVT敏感性好。

　　CT静脉造影：用于诊断DVT，与造影剂增强螺旋CT结合诊断PE。它可以看到腹部、盆腔和近端下肢静脉。用螺旋CT评价DVT不如CT诊断PE准确。

　　2.2.肺栓塞

　　2.2.1.病史和体检：既不敏感也不特异。提示PE的症状和体征有气短、胸痛(胸膜炎性的)、低氧血症、咯血、胸膜摩擦音、新出现的右心力衰竭和心动过速。临床怀疑PE必须做客观的诊断评价。非诊断性试验如心电图、血气和胸片可能有助于确定诊断的可能性和鉴别诊断以及评价心肺储备功能。

　　2.2.2.鉴别诊断：包括主动脉瘤、肺炎、急性支气管炎、支气管肺癌、心包或胸膜疾病、心力衰竭、肋软骨炎和心肌缺血。(

　　2.2.3.诊断试验

　　通气-灌注(V/Q)扫描：需要注入放射活性物质(通过吸入和静脉途径)。V/Q扫描对于具有正常胸片的患者最有用，因为非诊断性扫描在异常胸片的情况下极常见。对于PE，V/Q扫描可分为正常、非诊断性(如很低可能性、低可能性、中可能性)或高可能性。

　　造影剂增强螺旋胸部CT：需要静脉输入碘化造影剂和照x线。螺旋CT对于大的(近端)肺栓塞是准确的.但对于小的(远端)栓子敏感性较低。与V/Q扫描相比，大部分螺旋CT扫描可以得到诊断结果(阳性或阴性)，不确定的或不适当的结果较少。CT的优点是可以提示另外的诊断如鉴别主动脉瘤、肺炎、恶性肿瘤、胸膜疾病等。螺旋CT的禁忌证包括肾功能不全和染料过敏。

　　MRI：对于诊断急性PE敏感。与螺旋CT一样，M砌可以提供另外的诊断。MRI在PE诊断中的作用没有清楚地确定。

　　D一二聚体：诊断PE敏感但不特异。其结果是阳性试验的患者需要进一步评价。不过D一二聚体阴性结合试验前V/Q扫描低可能性可以除外几乎所有的PF。

　　肺血管造影：是诊断PE的全标准，尽管非侵袭性试验优先用于初始评价。但在某些情况下血管造影是不适当或不准确的。血管造影需要插入肺动脉导管、输入静脉造影剂和照x射线。血管造影的禁忌证包括肾功能不全和染料过敏。

　　下肢非侵袭性试验(见上)：对于怀疑PE而具有非诊断性、V/Q扫描的患者，以及有非诊断性或阴性CT扫描结果而对症状不能做出其他解释的患者，作为诊断静脉血栓栓塞性疾病的其他方法.下肢非侵袭性试验是有用的。如果非侵袭性试验结果阴性.则需要进一步评价。

　　2.3.浅源性血栓性静脉炎：与静脉曲张、创伤、感染和高凝疾病有关。表现为压痛、热、红和经常可触及的血栓性的静脉。初始治疗由抬高患肢、热敷、非甾体类抗炎药和加压弹性袜组成。经过对症治疗，大部分几周内消失。复发性血栓性静脉炎可以用抗凝或静脉剥离治疗。

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