口腔颌面部肿瘤 （口腔颌面部肿瘤,口腔肿瘤,颌面部）

　　口腔颌面部肿瘤的治疗概要：

　　口腔颌面部肿瘤治疗目的明确，治疗顺序要符合肿瘤细胞生物学规律。良性肿瘤治疗原则其治疗以手术为主，一般手术切除即可治愈。恶性肿瘤的诊断包括病理诊断和临床分期。化疗在头颈恶性肿瘤的综合治疗中主要作为一种配属治疗。根据情况制定治疗方案。

　　　口腔颌面部肿瘤的治疗：

　　头顼部各类重要器官密集，手术时安全切缘有限，因此合理、有计划的综合治疗已在近40年来逐渐取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。肿瘤的综合治疗是指根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率·提高肿瘤患者的生存率和生活质量。

　　1.综合治疗原则：目的明确，治疗顺序要符合肿瘤细胞生物学规律。

　　肿瘤治疗失败的主要原因可有3方面;一是局部治疗不彻底，或在不成功的治疗后局部复发;二是远处播散;三是机体免疫功能降低给肿瘤复发播散创造了有利条件。为此，处理病人时我们应首先明确以下3点：

　　1.1.病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能状态。免疫功能低下有利于肿瘤发展，而肿瘤发展又会进一步抑制机体的免疫功能。所以，肿瘤病人尤其是晚期患者免疫功能的缺损通常是明显的。所以，我们可以将治疗过程归纳为：①第一阶段尽可能除去肿瘤，降低肿瘤负担;②第二阶段使病人体力各方面得到恢复，特别是着重重建病人的免疫和骨髓功能;③以后视情况再进行强化治疗。治疗后同样还是需要不断提高病人的机体免疫状况。而在治疗肿瘤的同时，注意保护病人的机体特别是免疫和骨髓功能、肝肾功能也是十分重要的。

　　1.2.局限与播散

　　在确定病人治疗时一般应根据病人的病期即侵犯范围决定(治疗手段。比如有无颈部淋巴结转移或者有无全身转移的肿瘤患者的治疗方案应该是有所区别，哪一个是当前最紧迫、需要立刻处理的决定了治疗方案的轻重缓急。一个肿瘤全身转移的患者，如果医生目光仅仅局限于局部原发病灶的处理，其后果可想而知。

　　1.3.治疗给病人带来的益处和负担

　　现有多数治疗如手术、放射、化疗和生物治疗由于具有一定副作用都会给病人机体带来相当负担。所以要充分衡量加一种治疗可能给病人带来的得失。很明显，有些年迈或虚弱的病人，以及肝主要脏器功能不全的病人很难承受上述治疗，尤其是手术、大面积放疗及高剂量化疗.对于根治性治疗，目前已有明显趋向是应考虑对病人的机体和精神上的影响，而要求尽可能保留病人的器官。在姑息治疗时，充分权衡给治疗人带来的得失更为重要。有时犬面积照射和高剂量化疗会给病人带来相反的效果，使病人肿瘤播散更快，

　　2.安排要合理：在充分权衡患者的情况下。制订出最合理、有计划的综合治疗方案。这需要通过多学科的医生充分讨论协商。对于某些肿瘤，局部控制包括手术切除、放疗或化疗即可将其治愈，这样就没有必要再加用其他治疗，如扩大切除或预防照射都是不必要的。在另一些情况下，如恶性淋巴瘤，虽尽量扩切除或照射，都不能消除远处播散的可能。因此，必须采取必要的全身措施，才能达到根治的目的。即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局部与播散哪一个可能最大，从而采取适当有效的治疗措施。多数早期癌，单独手术即可治愈一过分的放疗或化疗反而有害。另外，有些晚期肿瘤经化疗或放疗取得一定程度的控制后，再进行原发灶的手术切除则可以提高治愈率。

　　3.良性肿瘤治疗原则：良性肿瘤以局部膨胀性生长为主，其边界清楚，多数有完整的包膜，不会发生淋巴道和血道侵袭和转移，其治疗以手术为主，一般手术切除即可治愈。手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出术。必须强调，切除的肿瘤必须送病理检查，进一步明确病理性质，以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再做进一步治疗。一旦发现所切出的“良性肿瘤”实则是恶性肿瘤，则应按恶性肿瘤重新处理。对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者，以及交界性肿瘤，切除范围亦应较广。

　　4.恶性肿瘤治疗原则：

　　明确诊断：恶性肿瘤的诊断包括病理诊断和临床分期。

　　病理诊断：恶性肿瘤的治疗往往刨伤较大且致残率较高。因此，肿瘤外科手术尤其是易致残的手术术前一定要有病理诊断，以免误诊误治，否则会给病人带来严重后果。有些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取材作快速切片检查。

　　分期：分期治疗是恶性肿瘤一条重要的治疗原则。淋巴转移是口腔颌面部鳞状细胞癌主要的转移方式，也是影响肿瘤预后的重要因素之一，已发生转移的肿瘤治疗效果比未转移的肿瘤显著变差，TNM分类分期是目前描述口腔颌面部恶性瘤较为可靠易行而广为接受的一种基本方法，由国际抗癌联盟所制订。治疗前的临床分期(cTNM)为术前制订治疗方案的主要依据之一，术后的临床病理分期(pT-NM)则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。肿瘤浸润深度相对于肿瘤面积更能表明肿瘤的侵袭性，而且手术切除过程中也较难准确把握深部安全界限，对于预后的预告意义因此增大，肿瘤浸润深度的增加与转移增加以及手术效果不理想和预后恶化的相关程度要比T分类更紧密。WHO病理分化分级则是较为综合的评价肿瘤增殖分化程度的方法。

　　临床分期

　　原发肿瘤(T)分期：

　　Tx：原发肿瘤无法评估。

　　Tis：原位癌。

　　To：原发灶隐匿。

　　T1：肿瘤直径≤2 cm。

　　112：肿瘤直径>2 cm，≤4 cm。

　　T3：肿瘤直径>4 cm。

　　T4：肿瘤侵犯邻近区域(穿破骨皮质，侵犯舌深部肌层或舌肌，或上颌窦，或皮肤)。区域淋巴结(N)分期：

　　Nx：无法评估有无区域淋巴结转移。

　　NO：无区域性淋巴结转移。

　　N1：同侧单个淋巴结转移，直径≤3 cm。

　　N2a：同侧单个淋巴结转移，直径>3 cm，≤6cm。

　　N2b;多个单侧淋巴结转移，其中最大直径≤6 cm。

　　N3：转移淋巴结最大直径>6 cm。

　　远处转移(M)分期：

　　Mx：无法评估有远处转移。

　　Mo：无远处转移。

　　M1：有远处转移，代号如下：骨髓MAR。

　　颈淋巴分区

　　当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会的颈部淋巴结分区法，为便于掌握，现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下：

　　I区(Level 1)：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A(颏下)和B(下颌下)两区。

　　Ⅱ区(LevelⅡ)，前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1/3，上界颅底，下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。

　　Ⅲ区(LevelⅢ);前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1/3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面(环状软骨下缘水平)，上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。

　　Ⅳ区(LevelⅣ)：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1/3段。主要包括颈深淋巴结群下组。

　　V区(Level V)：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面(即Ⅲ、Ⅳ区分界)分为上方的A区(颈后三角区)和下方的B区(锁骨上区)。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。

　　Ⅵ区(LevelⅥ)：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘。下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。

　　Ⅶ区(LevelⅦ)：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。

　　Ⅵ区和Ⅶ区与口腔癌的淋巴结转移无密切关系。制定合理的治疗方案

　　口腔颌面部恶性肿瘤的治疗综合治疗是根据口腔颌面肿瘤的不同病理类型、不同原发部位，制订出不同的、特定的治疗方案，使肿瘤的治疗更加个性化和个体化，其目的是提高日腔颌面肿瘤患者的生存率和生活质量。实践证明，比较切实可行的综合治疗方粜是术前诱导化疗一手术治疗一术后放疗、化疗一中药(或免疫)治疗。应根据癌肿的病变情况(组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等)和病员的全身状况来决定治疗方案。治疗措施有手术切除;放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、冷冻外科、激光及中草药治疗等。多数病例应采用综合治疗以取得较好的疗效。

　　恶性肿瘤的处理十分强调首次治疗，首次治疗是否正确，直接影响预后。如果将一个可以完整手术切除的肿瘤仅作挖出术，其术野的肿瘤播散及局部复发将会使病人失去治愈的机会。一般的原则是：早期癌肿，争取手术根治;局部晚期癌肿，可考虑新辅助治疗.待肿瘤缩小后再手术;术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，作术后辅助治疗。治疗对策

　　5.肿瘤外科：一旦肿瘤诊断明确，排除手术禁忌证，全身状况可以耐受，手术应尽早进行。如患者有全身其他系统性疾病，但经过专科治疗可望恢复，应积极与相关科室配合治疗，从而获得手术时机。结台肿瘤的组织来源、分化程度、临床分期等具体情况，做好充分术前准备，对手术方案及其预后进行评估，从中选择合理术式，并制订完善、符合患者的个性化综合治疗方案。

　　肿瘤外科术式的选择必须遵守下列几项原则：

　　必须依据各种肿瘤的生物学特性选择术式。上皮癌常有淋巴道转移，应将其区域淋巴结清除干净(原位癌和早期浸润癌可除外);肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转移，应作广泛切除而不作常规区域淋巴结清除。

　　保证足够的切除范围。手术切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织。当两个最大限度有矛盾时应服从前者。术式往往需在手术探查后做最后的抉择，因而要求术者不但要非常熟悉患者在术前的各项资料，而且要在术中详细了解肿瘤的浸润、转移情况，并根据转移情况(有时需在术中快速切片检查)来确定术式。

　　依据患者年龄、全身状况选择术式。一般来说，年龄过大、身体状况欠佳者不宜作大手术，恶液质的患者为手术禁忌。患者如果全身状况差，可以通过积极的治疗改善以获得尽快手术，避免延误治疗。有些慢性病(如高血压、糖尿病等)会影响手术的实施，应做好术前治疗并依控制的情况选择术式。

　　避免医源性肿瘤播散肿瘤外科除了要遵循一般外科的无菌操作、术野暴露充分、避免损伤需保留的正常组织等原则外，尚要求有严格的无瘤观念。

　　探查由远至近，动作轻柔，这样可尽量避免将肿瘤细胞带至远处。探查的动作必须轻柔，忌挤压，以免癌栓脱落播散。

　　不接触的隔离技术(no-touch isolation technic)。对已溃破的肿瘤应先用纱布覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植。

　　尽量锐性分离组织}避免(或尽量少用)钝性分离。锐性分离法解剖清楚、切除干净且挤压少。钝性分离法的清扫彻底性较差且因挤压易引起肿瘤播散，应尽量避免采用。

　　先结扎阻断输出静脉，然后结扎处理动脉。这样可减少术中癌细胞的血道转移。

　　先清扫远处淋巴结、然后清扫邻近的淋巴结。按此顺序可减少癌细胞因手术挤压(哪怕是很轻柔的挤压)而沿淋巴管向更远的淋巴结转移。

　　严格遵循连续整块切除的根治原则，禁忌将肿瘤分块切出。

　　标本切出后，应更换手套、器械，创面用大量无菌水冲洗。

　　6.肿瘤放疗：口腔颌面部癌瘤放射治疗的实施由放射治疗医师进行。在放射治疗的安排上历来有不同的观点和意见，即术前放疗与术后放疗孰优?两者各有利弊：术前放疗有利于控制肿瘤周边的亚临床灶，缩小手术范围;降低肿瘤细胞的活力，减少术后的远处转移。但随着放射剂量的增加，手术的并发症也大幅上升，因此术前放疗的计量受到了限制，多为50Gy。术后放疗则无此限制，剂量在60 Gy以上，且有手术对肿瘤范围的判断以及病理类型的明确，可以更好地制订放疗方案。但是由于手术瘢痕影响了肿瘤氧和，对射线敏感性降低。

　　从口腔颌面外科医师的立场来看多主张术后放疗，因为口腔颌面肿瘤切除立即整复术后行放疗治疗时，移植组织对放疗具有良好的耐受性，术后3周开始给予70 Gy以内的放疗量应是安全韵;

　　实验研究及临床均证实神经移植整复术后按常规进行放疗，不影响神经移植的效果;实验及临床研究同样证明，术后软组织内存留为修复之用的钛板不会在放疗时引起组织的过度损伤。以上的结果均支持术后放疗的禁忌证甚少，一般不会影响综合序列治疗的实施。

　　从理论上说，放射治疗容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单纯手术治疗后肿瘤常常在周边复发，但手术有利于切除放疗后残留中心肿瘤。综合使用放射和手术，可以取得互补作用。临床上理想的射线在组织中造成的剂量分布，应尽量符合放射剂量学原则。即照射肿瘤的剂量要求准确;对肿瘤区域内照射剂量的分布要求均匀;尽量提高肿瘤内照射剂量，降低正常组织受量;保护肿瘤周围的重要器官不受或少受照射。

　　在影响肿瘤的放射感性的各种因素中，肿瘤组织的细胞起源和分化是主要因素。起源于放射敏感组织的肿瘤对放射线的敏感性较高，分化程度越差的肿瘤其对放射线敏感性也越高。生物体肿瘤细胞群内有增殖周期的细胞(Go-S-G2-M)、静止细胞(Go)、无增殖能力细胞。细胞群按一定的增殖动力学变化，按其生长率可用倍增时间来表示，它既受肿瘤外界环境影响，也受细胞增殖率(细胞周期时间)和细胞丢失率等内在因素的影响。对人体肿瘤的观察，发现细胞增殖率和细胞丢失率与放射敏感性之间有明显的关系，凡平均生长速度快、细胞更新率高的肿瘤，对放射也较敏感。肿瘤细胞群受打击后有其本身的，与正常组织不同的反应体系，利用放射线各种组织器官的正常细胞和肿瘤群的不同影响的损伤，以及它们恢复能力的差别，使放疗在正常组织能够耐受的条件下最大限度地杀灭肿瘤细胞。

　　肿瘤放疗原则：

　　6.1.诊断清晰原则

　　尽量弄清肿瘤类型、范围、立体位置及期别等肿瘤情况，做到有的放矢。鉴于放射有害性，一般不做实验性治疗或者对良性病放疗。

　　对患者一般情况进行Karmofky氏评分，掌握重要生命器官、肿瘤周围组织功能状况及其他合并症。

　　6.2.细致计划原则

　　充分进行放疗前的准备，排除一切不利因素如感染，利用各种技术.反复计算，提高肿瘤受量和敏感性，减少正常组织受量，以提高疗效。

　　6.3.个体化原则

　　因肿瘤情况、正常组织耐受性、机体状况乃至社会义理学在临床上个别差异较大，计划须区别对待，还应密切观察，不断调整。

　　目前放疗新技术的运用。包括如具有Bragg峰型剂量曲线的高LET射线用单一射野就可能获得理想的剂量分布，简化了射野的设计.提高了肿瘤治疗剂量的准确性;结台热疗与低L,ET放射线治疗的加热放疗.增加了对乏氧细胞、对S期细胞的杀灭以及热阻止了放射损伤的修复;乏氧细胞增敏剂、放射增敏剂、正常组织保护剂等手段的应用，低分割放疗、超分割放疗、加速分割放疗等非标准放疗方法的应用等都在临床实践中不断摸索改进，获得良好疗效改进。

　　7.肿瘤化疗：由于头颈部恶性肿瘤太多对化疗不敏感。因此化疗在头颈恶性肿瘤的综合治疗中主要作为一种配属治疗。随着更多、更有效抗癌药物的出现，尤其是铂类抗癌药物的广泛应用，以及联合化疗的进展、动脉灌注化疗的进步、对化疗耐药和化疗增敏的研究，化疗在头颈恶性肿癯综合治疗中的地位逐步提高。口腔颌面部肿瘤化疗多采用静脉联合用药，其中平阳霉素被广泛应用于口腔颌面部鳞癌且取得了较好的疗效;羟基喜树碱也因其对腺样上皮癌具有一定的疗效而被用于唾液腺癌的治疗中;甲氨蝶呤与氟尿嘧啶等对口腔颌面部多种恶性肿瘤也有一定疗效;顺铂也被广泛应用于口腔颌面恶性肿瘤的化学治疗。在恶性肿瘤的治疗中，化疗主要用于以下3种情况：

　　7.1.单纯应用抗肿瘤药物治疗某些全身性肿瘤和晚期肿瘤患者

　　某些全身性肿瘤，晚期肿瘤患者失去手术切除的机会，或者有手术禁忌证而不能手术者，或者因肿瘤对放疗不敏感，在这种情况下，化疗便成为可供选择的重要治疗方法。但是，不同的肿瘤对化疗药物的反虚程度不一样，甚至同一种肿瘤，因肿瘤细胞异质性的存在，对化疗药物的敏感性也有差异，需要根据不同的肿瘤、不同的发展阶段和趋向采取适当的措施。

　　7.2.手术及放射治疗的辅助化疗

　　辅助化疗是提高手术和放疗疗效的一种综合治疗方法，包括放疗前后的辅助用药和手术后辅助化疗。在放疗前化疗，可以使肿块缩小，减少照射范围，为放疗创造条件。经过某些药物治疗的肿瘤，有时还可以增加肿瘤细胞对放疗的敏感性。在放疗之后给药，有助于清除残余的和转移的亚临床微小癌灶，减少复发，提高和巩固放疗效果。手术后的辅助化疗，目的是在肿瘤复发灶被切除之后消灭手术野之外的肿瘤术后复发。但是，化疗引起的毒副反应可以导致手术切口出血或者感染，影响愈合，有时这些副作用往往会影响治疗效果。

　　7.3.手术前的新辅助化疗

　　新辅助化疗又称诱导化疗，是在手术前的短时间内给予辅助化疗，一般给予3个疗程左右，目的是缩小原发肿瘤以便更有利于手术切除。新辅助化疗是局部和全身相结合的有希望的新途径，在银多方面具有明显的优势：①使瘤体缩小以利于手术切除;②破坏肿瘤细胞活力，防止手术时的扩散和转移;③避免在原发灶切除后因肿瘤细胞减量而引起潜伏继发灶盼快速增长;④早期用药减少抗药性产生的机会;⑤对手术标本的病理观察可以帮助判断新辅助化疗疗效，从而筛选合适的药物的最佳方案。手术切除标本中肿瘤细胞的坏死程度是最直观的指标之一，一般认为坏死面积大于60%为有效。尽管新辅助化疗具有上述的优点，使一些失去手术机会的晚期肿瘤患者重新获得了手术切除的机会，但是，对患者的长期生存率的影响和改善预后方面，至今尚无确切的结论。再加上化疗的毒副反应较大，病人消耗甚大等因素，往往在术后仍然需要给予辅助化疗和支持治疗。因此，在选择新辅助化疗时应严格掌握其适应证：①既往未经治疗：②病人一般情况良好，能耐受化疗和手术;③估计化疗后能够手术切除;④实验室检查，白细胞>4×10^9/L，血小板>100×10^9/L，肝肾功能正常;⑤病变未发生大范围扩散或者远处转移。尽管目前对术前诱导化疗的疗效国内外仍有不同意见，但有几组研究结果表明，术前诱导化疗有效者可明显提高患者的远期生存率和延长生存期，因此T2、T4者应列为适应证。诱导化疗确可使肿瘤明显缩小甚或消失，但临床也一直存在肿瘤缩小后手术的切缘应当如何定位的疑问。一项研究指出，化疗后肿瘤退缩区域内的细胞93%仍为-DNA异倍体;增殖指数、Go/G1、G2/M等比值以及细胞凋亡率与残存的肿瘤之间并无明显统计学生差异，提示手术范围仍不宜过于保守。理想化的个体化化疗可以在化疗前取肿癌组织标本进行MTT药物敏感试验检测，根据药物敏感试验结果选择化疗方案。

　　为了正确地使用化疗药物，发挥药物的最大治疗效果，在化疗前应考虑利用药物的抗瘤谱、作用机制、毒副作用、药物动力学以及肿瘤的分期、病理组织学特点、抗药性等问题。口腔颌面部恶性肿瘤的常用化疗药物包括：长春新碱(Vincris-tine，VCR)、顺铂(Cisplatin，CDDP)、平阳霉素(Pingyangmycin，PYM)、毗柔比星(Pirarubicin)、阿霉素(Adriamycin，ADM)、表阿霉素(Pharmorubicin)、抗黑瘤素(Dacarbazine)、5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-Fu)、甲氨蝶呤(Amethopterin，AMT)、强的松(Prednisone)、地塞米松(Dexamethasone，DXM)、甲基苄肼(Pro—carbazine)、紫杉醇(Paclitaxel)、羟基脲(Hydroxycarbamide，OHU)、柔红霉素(Daunorubicin，DAM)、卡氨芥(Carmustine，BCNU)、阿糖胞苷(cyarabine)、培普利欧(Pepleomycin)、环磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)。

　　在化疗期间和化疗前后检测血象的变化，凡出现白细胞<3×10^9/L，血小板<50×10^9/L，严重的呕吐、腹泻、严重的肝肾及神经系统毒性反应者。应视为停药的指征。凡患有严重肾疾病，发生骨髓转移，临床上已出现恶病质，既往多次化疗和放疗而使白细胞和血小板低下者，应禁忌应用化疗。化疗一经开始，如果没有特殊原因，不应随便停止应用，否则会造成耐药性。

　　随着化疗在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高，新的抗肿瘤药物不断发现和广泛应用，临床上也逐渐发现了一些化疗药物怕局限性及值得进一步研究解决的问题。一方面是肿瘤细胞基因变异而对化疗药物产生的抗药性，另一方面是由于化疗药物的选择性不高而对机体正常细胞产生的损害和杀伤。在临床恶性肿瘤的化疗过程中，常常由于达两个方面的原因而导致治疗的失败。

　　8.肿瘤生物治疗：近年来生物治疗逐渐成为肿瘤临床研究的热点。随着大量的生物治疗制剂进人临床使用，生物治疗已经成为了肿瘤治疗的第四种手段。但就口腔颌面恶性肿瘤而言，目前大多还局限在实验研究阶段。

　　肿瘤的生物治疗是指通过调动宿主的天然防卫机制或给于机体某些物质来取得抗肿瘤效应的一种治疗手段，即通过使用一些生物反应调节剂来增强患者的抵抗力，从而达到杀伤和抑制肿瘤的目的。广义讲，凡能调动机体抗癌功能的疗法均可归属生物治疗之列，包括免疫治疗和基因治疗。这些生物反应调节剂主要包括：

　　8.1.细胞因子

　　如干扰素，白介素-2和肿瘤坏死因子等。

　　8.2.体外诱导的各种体细胞和造血干细胞

　　如-LAK细胞、TIL细胞及骨髓干细胞、外周血千细胞等。

　　8.3.分子靶向药物

　　如单克隆抗体药物Herceptin、Rituximab，酪氨酸激酶抑制剂药物Iressa、Glivec等。

　　8.4.基因治疗

　　如近年来应用于临床的p53基因治疗药物(商品名：今又生)。

　　8.5.某些菌类及其有效成分

　　如卡介苗等。

　　8.6.抗血管生成剂

　　如Endostain、Avastin等。

　　8.7.细胞分化诱导剂

　　维甲酸类药物。

　　8.8.植物药包括中药的有效成分

　　如常用于辅助治疗的香菇多糖等。

　　8.9.有机酸及小分子台成剂、如左旋咪唑等。

　　8.10.肿瘤疫苗。

　　肿瘤生物治疗确有独到之处在多种肿瘤的治疗中，生物治疗的确能够起到令人兴奋的疗效。传统的生物治疗主要是指细胞因子治疗。干扰素和白介素一2是治疗黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案之一。造血干细胞移植是生物治疗的另外一个亮点.它不仅是目前根治白血病的最好方法，还可用于作为大剂量化疗的辅助支持治疗手段。但是我们必须认识到，作为肿瘤综合治疗的一种手段，生物治疗只是手术、放疗和化疗等常规手段的有益补充，仍处于辅助治疗或配角地位，疗效有限。可以说，生物治疗真正用于临床肿瘤治疗仍处于刚刚起步的阶段，离真正的临床应用还有很远的距离。

　　9.治疗方案外科治疗：多年的实践证明，外科治疗一直是口腔颌面肿瘤最有效的治疗基础。口腔颌面部肿瘤的手术治疗可分为3大类，即根治性外科、功能性外科与救治性外科。其中根治性外科可作为肿瘤的治愈提供基础;功能性外科则作为提高患者的生存质量所不可少;二者相辅相成，不可偏废。功能性外科包括保存性琦能性外科及修复性功能性外科两类。在根治肿瘤的原则指导下尽可能保存健康组织称保存性功能性外科。为了根治肿瘤对术后遗留的组织或器官缺损进行一期或二期整复手术者称为修复性功能性外科。

　　原发灶广泛切除术加区域淋巴结切除术提高了临床治愈率。但由于肿瘤所在器官广泛切除，造成生理功能的缺陷和毁容，影响术后生存质量。目前，“功能保全性外科”的新概念已经被普遍接受。功能保全性手术是在保证肿瘤治愈率的前提下，在综合治疗的基础上，缩小手术范围，加强修复手段的应用，保留患者的器官功能，提高生存质量。值得注意的是：它的应用不能牺牲肿帽的治愈率，功能保全性外科对肿瘤的治愈率应相当于传统的根治术的治愈率。

　　口腔颌面部肿瘤特别是恶性肿瘤，切除术后遗留的缺损畸形既破坏颜面外形，又影响语言、咀嚼、吞咽等生理功能。因此，肿瘤切除后对局部进行修复重建是必要的，各种组织瓣的修复重建手术较好的恢复了器官的外形和功能。近年来，尺侧前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、腹直肌皮瓣、种植或植骨种植、牵张成骨术等新技术与新方法的推广应用以及各种软组织瓣修复后神经功能的恢复，进一步提高了颌面部缺损的修复与重建水平，口腔颌面肿瘤患者手术治疗后的外形和功能均比以前有显著改观.特别在恢复缺损组织和器官成形方面有着长足的进步。然而就动力性恢复、咀嚼效率以及语音清晰度等方面，还须进一步努力改善和提高。

　　救治性外科治疗是指某些晚期恶性肿瘤患者，仍有可能通过扩大根治性切除手术获得延长生命甚至治愈的机会。术前应强调对患者的身心进行慎重而全面的评估，并对其及家人进行充分的沟通。广泛的手术切陈会引起严重韵功能障碍和颜面畸形，因此切除后的缺损修复应成为这类手术的常规考量，在保证了最大限度的根治肿瘤同时，使患者获得一定的功能与外形恢复。

　　口腔癌颈淋巴转移率较高，颈部转移灶的控制是根治术的重要内容。传统的根治性颈淋巴清扫术由于切除了颈部大量的功能性结构，术后可能出现严重的并发症，遗留功能障碍，影响患者的生存质量。自20世纪80年代以来，改变了千篇一律采用根治性预清术术式的状况，临床上有选择地对cNO病例开展了肩胛舌骨上淋巴清扫术和功能性颈清术。由于保存了副神经、颈内静脉以及胸锁乳突肌等组织，不但保存了肩胛的运动功能，也明显改善了外形。随访证明，肩胛舌骨上淋巴清扫术及功能性颈清术的颈部术后复发率分别为9.3%与2.0%。在保证肿瘤根治的前提下，保留颈外静昧和颈神经丛深支的合理术式。弥补了根治性颈淋巴清扫术所存在的不足。有望成为主流术式。前哨淋巴结活检(SNB)已成为判断淋巴结有无转移的主要方法。如病理冰冻检查淋巴结为阳性，可选择性(区域性)颈淋巴清扫术，多选择肩胛舌骨上淋巴清扫术(SOTND)，如淋巴结为阴性，仅处理原发灶即可。

　　10.化疗：

　　10.1.常用化疗方案

　　A.口腔颌面部鳞癌和腺癌

　　①PVP方案

　　适应证：鳞状细胞癌

　　顺铂(CDDP)：80~120 mg/m2 ivgtt D1

　　长春新碱(VCR)：1～1.6 mg/m2 iv D3

　　平阳霉素(PYM)：8 mg im/iv D3~D12

　　21天为一周期，2～3周期为一疗程

　　用药方案;

　　D1 AM：5%GNS 1000 ml+10%KCl 10 ml/ivgtt.4~6hr

　　PM：20%甘露醇50 ml iv

　　5%GNS 500 ml+CDDP 80~120 mg/m2/ivgtt.2hr

　　5%GNS 500 ml+10%KCl 10 ml/ivgtt.

　　20%甘露醇50 ml/iv qhX6

　　林格氏液1 000 ml/ivgtt慢速维持至D2，如呕吐严重，加KCl 1 g

　　D2继续补液2 000 m1，如呕吐严重再追加KCl 1～2 g

　　PYM 3 mg+NS 20 ml/iv

　　D3 AM：VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml/iv

　　PM：PYM 8 mg+50%GS 500 ml/ivgtt 6hr

　　D4~12 PYM 8 mg+5%GS 500 ml/ivgtt 6hr

　　*病员停止补液后应鼓励多饮水。

　　②PVF方案A

　　适应证：鳞状细胞癌

　　长春新碱(VCR)：1～l.6 mg/m2 iv Dl,D5顺铂(CDDP);80~120 mg/m2

　　ivgtt D1氟尿嘧啶(5-Fu)：800 mg/m2 ivgtt D2~D5用药方案：D1 AM：VCR 1～1.6 mg/m2十NS 40 ml/iv2.5%GNS 1 000 m1+10%KCl 10 ml/ivgtt 4～6hrPM：20%甘露醇50 ml/iv5%GNS 500 ml+CDDP 100 mg/m2/ivgtt 2hr内20%甘露醇50 ml/iv qh×65%GNS 1500ml+5-Fu 800 mg/m2/ivgttD2～55%GNS 2500 ml+5-Fu 800 mg/m2/iv gtt24h连续，如呕吐严重，可加KCl l.0 gD5 AM：VCR 1～l.6 mg/m2+NS 40 ml/iv3周为一疗程，可重复3个疗程。③PVF方案B适应证：腺癌、恶性混合瘤、乳头状囊腺癌、腺样囊性癌顺铂(CDDP)：80~120 mg/m2 ivgtt D1长春新碱(VCR);1～1.6 mg/m2 iv D2，D8，D15氟屎嘧啶(5-Fu)：750 mg/m2 ivgtt D3，D9，D16用药方案。W1：D1 AM;5%GNS 1 000 ml+10%KCl 10 ml/ivgtt 4~6hr PM：20%甘露醇50 m1/iv 5%GNS 500 ml+CDDP 80~120 mg/m2/ivgtt 2hr5%GNS 1 000 ml+10%KCl 10 ml/ivgtt 20%甘露醇50 ml/iv qhX 6林格氏液1 000 ml ivgtt维持D2 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml/iv 5%GS 2 000 ml/ivgtt D3 5%GNS 500 ml+5-Fu 750 rng/m2/ivgtt 5%GS 2 000 ml/iv gtt W2：D1 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml/ivD2 5%GNS 500 ml+5-Fu 750 mg/m2/ivgtt W3：重复w2方案，三周为一疗程④vm方案适应证：鳞癌、腺癌长春新碱(VCR)：1～1.6 mg/m2 iv D1甲氨蝶呤(MTX)：80~100 mg/m2

　　ivgtt D11)8重复D1用药(大于100 mgCF解毒)用药方案：D1 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml/iv

　　5%GS 500 ml/ivgtt维持6hrMTX 80~100 mg/m2+NS 40 ml/iv5%GS 500 ml/ivgttD8重复D1用药(MTX大于100 mg，CF解毒)14天为一周期，2～4周期为一疗程⑤HDMTX-CFR方案(大剂量MTX，CF解救方案)适应证：骨肉瘤、未分化癌碱化D1～D4MTX：1～3 g/m2 ivgtt D2CF解毒D2~D4用药方案：D15%GS 1 000 ml/ivgtt 5%GNS 1 000 ml+10%KCl 10~20 ml/ivgtt 5%SB 250 ml/ivgtt

　　SB 1 g qid P.O.D2 5%GNS 500 m1+5%SB 250 ml/ivgtt 5%GS 500 ml+MTX 1～3 g/ivgtt 4hr 5%GNS 1 000 ml/ivgtt 5%GS1 000 ml+10%KCl 20 mg/ivgtt MTX滴完后，2~4hr开始给CF 6～12 mg im q6hX4 SB 1 g qid P.0.D3~Dg补液及碱化同D1，CF用药同D2每4周为一个疗程。B恶性淋巴瘤(Lymphoma)

　　a.非霍奇金恶性淋巴瘤(Non—Hodgkin’s Lymphoma,NHL)①COP方案长春新碱(VCR)：1～1.6 mg/m2 iv D1，D8环磷酰胺(CTX)：600~800 mg/m2 ivgtt D1，D8 强的松(Prednisone)：100 mg/d P。O.D1~D5(或者D1~D14 40 mg/m2)用药方案;D1 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml iv5%GNS 500 ml ivgtt维持6hrCTX 600~80mg/m2 4+5%GS 500 ml ivgttD1～D14 Prednisone 40 mg/m2/d P.O.(或i00 mg/d，D1~D5)D8 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml iv CTX 600~800 mg/m2+5%GS 500 ml ivgtt21天为一周期，6～8周期为一疗程②CHOP方案环磷酰胺(CTX)：600～800 mg/m2 iv D1，D8表阿霉素(Epidoxorubicin)， 25 mg/m2 iv D2，D9长春新碱(VCR)：1～1.6 mg/m2 iv D1，D8强的松(Prednisone)：100 mg/d P.O.D1~D5(或40 mg/m2P.O.D1~D14)用药方案：D1 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 40 ml iv5%GNS 500 ml ivgtt 5%GNS 500 ml+CTX 600~800 mg/m2 ivgttDl～5 Prednisone 100 mg/d P.O.D2 Epidoxorubicin 25 mg/m2+5%GNS 500 ml ivgtt D8 VCR 1～1.6 mg/m2+NS 20 ml iv5%GS 500 ml ivgtt 5%GNS 500 ml+CTX 600~800 mg/m2 ivgttD9 Epidoxorubiein 25 mg/m2+5%GNS 500ml ivgtt 21天为一周期，8周期为一疗程。b.霍奇金氏病(Hodgkin’s Disease，HD)①COPP方案环磷酰胺(CTX)：600~800 mg/m2 iv D1，D8长春新碱(VCR)：1～1.6 mg/m2 iv D1，D8甲基苄肼(Procarbazine)：100 mg/m2 P.O.D1~D14强的松(Prednisone)：40 mg/m2 P.O.D1~Dl428天为一周期，4周期为一疗程②ABVD方案阿霉素(ADM)：25 mg/m2iv D1，D14平阳霉素(PYM)：10 mg/m2 iv D1，D15长春花碱(vinblastinum)：6 mg/m2 iv D1，D15氮烯咪胺(Dacarbazine)：375 mg/m2 iv D1，D1528天为一周期，6～8周期为一疗程或CR后2周期③CHVP方案替尼泊甙(VM-26)：100 mg/d D13毗柔比星(Pirarubicin)：60 mg/d D1环碘酰胺(CTX);400 mg/d D4~D7强的松(Prednisone)：80mg/d D1~D721天为一周期，6～8周期为一疗程C.恶性间叶组织肿瘤CVAD方案环磷酰胺(CTX)： 500 mg/m2 ivgtt D1阿霉素(ADM)：50 mg/m2 ivgtt D1长春新碱(VCR)：l mg/m2 ivgtt D1，D5氮烯咪胺(DTIC)：200 mg/m2 ivgtt D1~D514天为一周期，2～3周期为一疗程D.恶性黑色素瘤(melanoma)原发灶冷冻+化疗+手术+体细胞治疗+免疫治疗(BCG划痕)二年内重复化疗一次(干扰素、DTIC)①DTIC方案氮烯咪胺(DTlC)：250 mg/m2 iv D1~D5 21天为一周期。②DTIC+α-干扰素方案氮烯眯胺(DTIC)：250 mg/m2 iv D1~D5 q2l~42dα-干扰素9～12×106/m2 iH每周3次。每疗程10~12周。2.化疗前辅助用药Vit B6 20 mg rid P.0.

　　利血生20 mg tid P.O.

　　鲨肝醇100 mg tid P.O.

　　消炎痛25 mg tid P.O.

　　10.2.化疗注意事项

　　A.化疗前检查

　　血常规、尿常规、大便常规，肝、肾功能，空腹血糖，心电图，心、肺功能检查(60岁以上病人或有心、肺疾患病人)，胸片，肿瘤照像，肝、脾B超、腹膜后B超(恶性淋巴瘤病人)，肿瘤CT扫描，肝、脾及腹膜后淋巴结CT扫描(恶性淋巴瘤病人)，肿瘤化疗药物敏感性检测。

　　B.化疗期间检查

　　化疗后第3天复查肝、肾功能、尿常规、血常规;化疗期间每3～4天复查血常规;每7天复查肝、肾功能。

　　C.化疗结束后再重复化疗前检查。

　　D.注意事项及处理原则①化疗期间禁用对肝、肾有损害的药物。②呕吐者可给予灭吐灵、冬眠灵;呕吐严重者胃复安20 mg im。③白细胞下降者(<4.0×10^9/L)应用升白细胞药物，如粒细胞集落刺激因子;白细胞<2.O×10^9/L输注白细胞或全血。

　　E.化疗禁忌证 ①阻塞性肾病史;②心功能Ⅲ级以上，肺功能严重障碍;③Cr>l.5 mg，BUN>20 mg/dl者;白细胞<3.0×10^9/L，血小板低于5万。

　　4.肿瘤化疗疗效判断标准(WHO)

　　CR肿瘤完全消失，持续4周以上;

　　PR肿瘤缩小50%以上，持续4周以上，无新的病变出现;

　　NC肿瘤缩小50%以下或增大在25%以内，持续4周以上，无新的病变出现;

　　PD肿瘤增大25%以上，有新的病变出现。

　　MR(minor response微小反应)

　　相当于PR的肿瘤缩小率，但持续时间不满4周。

　　肿瘤缩小率在25%～50%之间，持续4周以上。

　　10.3.疗效判断及处理

　　10.3.1.治愈 治疗后，原发瘤及转移源已彻底切除或消失，创面巳基本修复。

　　10.3.2.好转　治疗后，肿瘤缩小，症状减轻。

　　10.3.3.未愈 治疗后，肿瘤无缩小，症状无改善。