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十二指肠憩室 (十二指肠憩室,肠憩室,憩室)

十二指肠憩室的治疗

  十二指肠憩室的治疗:

  1.一般治疗:无症状的十二指肠憩室无需治疗,出现症状的病人,可按溃疡病治疗原则处理。有明显滞留现象,可在x线透视下改变体位进行引流。

  2.手术治疗:

  2.1.手术适应证

  憩室坏疽或穿孔,出现腹膜炎或腹膜后蜂窝织炎及脓肿形成者;憩室造成胆管、胰管或肠梗阻者;憩室出现危及生命的大出血者;憩室肿瘤。性质不能确定者;憩室伴明显疼痛或反复出血,且憩室开口较小,钡剂进入6小时以上仍不能排空,虽经正规非手术治疗。症状仍缠绵不断或疗效不稳定者。

  2.2.憩室定位

  手术中常遇到的问题是憩室难以确定其位置。术前十二指肠钡餐检查可发现开口较大的憩室,但开口较小的憩室则易忽略。采用低张双重气钡造影可提高阳性率。ERCP检查不但能准确定位。而且可通过造影确定憩室类型,以及与胰胆管关系,为手术方式提供可靠依据。对有胆道疾病病人行胆道造影或PTC检查常可显示胆管改变,对诊断帮助更大。此外绝大多数憩室位于十二指肠内侧壁,与胆管胰头接近,甚至憩室嵌入胰腺组织内,术中常难以发现。手术时可暂时阻断十二指肠,自胃管注入空气,或行纤维十二指肠镜检查,有利于发现较小憩室。

  2.3.手术方式的选择

  手术的原则是切除和治疗憩室并发症,同时要求十分注意保护和避免误伤胆管和胰腺,以及预防发生术后十二指肠瘘和胰腺炎。常用的手术方法有3种,即憩室切除、憩室内翻和转流术。①憩室切除术:对于有炎症、溃疡、结石的憩室以及大的憩室以切除为宜。对容易显露、解剖的非乳头旁憩室应首先选切除术。对小的狭颈憩室,可切除憩室,结扎颈部,荷包缝合或间断缝合内翻包埋残端。原则上对“牵拉”性憩室禁忌作憩室切除治疗,而治疗其原发病。对十二指肠内侧憩室切除困难者,一般应切开十二指肠侧韧带,将该段肠曲连同附着胰头一并向左侧翻起,有助于发现十二指肠降部内侧后方憩室,确认辨认憩室与相邻脏器的关系,防止损伤胆胰管及大血管。此时可切开胆总管插入探条至十二指肠,确定憩室具体位置与十二指肠乳头关系。当发现憩室嵌入胰腺实质或与周围严重粘连时,应放弃憩室切除,以免产生不良后果。②憩室内翻术:将憩室翻入肠腔内。缝合肠壁缺损。适合于不能切除或较小的憩室。③转流术:对估计解剖剥离和切除困难的乳头旁憩室,手术可能损伤胆道和胰腺,憩室内翻亦可能阻塞胆管、胰管或肠管,且不能保证肠壁的血供者,应避免作憩室本身的切除手术,而选择转流术或“十二指肠憩室化”手术,即将幽门窦部切除后,仿BillrothⅡ法行胃一空肠吻合术。对胆胰管综合征病人可采用胆囊切除、或胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术,同时附加转流术。

  2.4.术后并发症的预防

  择期性憩室切除术的死亡率约为10%,,发生并发症后死亡率可高达30%,因此应注意术后并发症的预防。①十二指肠瘘:预防关键在于操作细致,一旦发生,必须及时引流。并采用积极支持疗法,促进瘘口自行愈合。对长期不愈形成窦道的病人,应再次手术修补或转流手术。②阻塞性黄疸或胰腺炎:预防此类并发症,手术时应注意:切除憩室时,十二指肠黏膜不宜切除过多;处理附着憩室粘连带时,注意误伤胆管;内翻憩室时,防止造成胆总管远端阻塞;对于胰胆管直接开口人憩室并伴发大出血的罕见病例,应妥善缝扎止血,小心插入导管人壶腹开口,以防误伤胆、胰管。

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