食管静脉破裂出血的治疗方法_食管静脉破裂出血怎么办可以治好吗_食管静脉破裂出血用药

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食管静脉破裂出血的治疗

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　　食管静脉破裂出血的治疗概要：

　　食管静脉破裂出血应根据具体病情，采用不同的治疗策略。具体治疗治疗EGVB的各种方法有紧急复苏、药物治疗、内镜治疗，减压治疗、去血管手术和肝移植等。

　　食管静脉破裂出血的详细治疗：

　　　　食管静脉破裂出血的治疗：30%～50%的食管静脉曲张可能破裂出血，其中1/3～1/2可以自然停止，但有23%可危及生命。初次出血死亡率约25%，血止后2～3 h内复发出血率达30%～40%.1月内为60%。因此，采用何种方法才能提高止血成功率并防止复发足一个关键问题。

　　1.治疗原则：对EGVB的治疗，应根据具体病情，采用不同的治疗策略。

　　1.1.控制急性曲张静脉活动性出血。

　　1.2.预防第一次出血：EGVB第一次出血的死亡率达50%左右，这一事实说明预防第一次出血的重要性。在各种预防措施中，药物治疗是首选的。

　　1.3.预防再出血：第一次EGVB后，几乎所有患者均会再出血，且多在6周内发生，故应积极地预防再出血。其原则是：①第一线治疗是药物和内镜治疗;②第二线治疗是对曲张静脉行减压术，包括放射线和手术方法;③对终晚期肝病患者行肝移植术。

　　2.具体治疗：治疗EGVB的各种方法有紧急复苏、药物治疗、内镜治疗，减压治疗(包括放射线和外科手术治疗)、去血管手术和肝移植等。

　　2.1.紧急复苏：及早充分地复苏影响患者的生存问题，气管内插管可保证气道通畅并避免误吸带来的并发症，必要时还需视病情用呼吸机辅助呼吸，保证供氧。在急性大出血时，必须建立通畅的静脉输液通道，尽量利用新鲜全血、新鲜血浆、血小板或血液制品恢复循环血量，在紧急情况下可酌情使用平衡盐液，但要严格控制用量。这一方面是为了避免钠水潴留而加重腹水，另一方面避免增加门静脉压力，导致曲张静脉再出血。在液体复苏过程中，应利用中心静脉，(CVP)和尿量监测来指导输液。有腹水和既往有心肺疾病者，或血液动力学不稳定者，尽量使右心房压力维持在0～5 mmHg。此外，还需注意维护肝、肾、心、肺的功能。

　　2.2.药物治疗：药物治疗EGVB已有半个世纪的历史，但由于近来出现了像奥曲肽、施他宁、三甘氨酰赖氨酸加压素、可乐定等新药，药物治疗又引起了临床的重视。

　　2.2.1.血管收缩剂：可收缩内脏血管。减少流入门静脉的血流量，从而降低门静脉压力。

　　垂体后叶素(vasopressin)：脑垂体产生的9肽氨基酸可降低门静脉压力30%～60%，降低血流量50%。其已广泛地应用于控制急性EGVB。随机对照试验组观察显示，垂体后叶素可使52%的急性EGVB患者出血得到控制，而安慰剂组仅为18%，但其复发出血率较高，并有心肌和周围组织缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留等并发症，单独使用也不会改善生存率。使用时一次静脉滴注20U，4小时重复一次，持续静脉滴注0.4～0.6 u/min，可持续24～48小时。但其半衰期较短，仅10～20分钟。使用时，常同时服用硝酸甘油0.2～0.4 mg。

　　血管加压素(pitressin)：是由垂体分泌的赖氨酸后叶素和精氨酸后叶素两种激素加工而成，商品名必压生。其通过拮抗门静脉血管床的α、β、S2、V1、V2等受体起降压作用，疗效与垂体后叶素相似，但不良反应小。其用量在0.1～1.0 μg/min，一般用0.2～0.4μg/min静脉滴注，持续24小时。

　　三甘氨酰赖氨酸加压素(terlipressin)：人工合成的血管加压素衍生物，在体内会分解产生甘氨酸血管加压素，并能在较长时间内以较低剂量缓慢释放。不良反应较小，可一次静脉推注，对全身血管收缩作用较弱，每6小时给药2 mg的止血率可迭70%。其临床疗效比垂体后叶素和血管加压素均强，并用硝酸甘油时不良反应会更少。其对EGVB的控制出血率与奥曲肽、生长抑素及气囊填塞相同，是唯一一种能提高生存率的治疗药物。此药在欧洲已广泛应用，如能早期投药。效果会更好。

　　生长抑素：D细胞分泌的14氨基酸多肽，可收缩腹腔动脉使门静脉血流量和压力下降，同时抑制舒血管胃肠道多肽，亦使内脏血流量下降，还能抑制胃酸分泌，防止血小板聚集，止血效果满意，但对生存率改善不大。商品名施他宁(stilamin)，先以250 μg静脉推注，然后以250μg/h的速度静脉滴注直至出血控制，一般可维持1～3日。其半衰期短，仅3～5分钟。

　　奥曲肽(sandostatio)：是人工合成的生长抑素8肽衍生物，半衰期长，可达130秒。其控制出血率在80%以上，优于内镜注射组。但联合应用效果更好。应用时首次100～200μg静脉注射，以后每6小时静脉注射100μg，每日总量可达400～600 μg。

　　β-肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔(propranolal)最为常用，可阻断β1受体，使心率减慢，心排血量减少;还可阻断β2受体，增加内脏循环阻力，减少门静脉流量和压力。其多用于预防第一次出血和再出血。

　　2.2.2.血管扩张剂：可降低肝内门静脉系统的血管阻力，扩张侧支交通支，达到增加肝血流量和降低门静脉压的目的。

　　有机硝酸酯：短效的有硝酸甘油，很少单用。常与血管收缩剂联合使用。长效的有硝酸异山梨醇酯和单硝酸异山梨醇酯，均能降低门静脉压力，前者20μg每日2次，可降低门静脉压梯度24.7%;后者40 μg口服每日2次，亦可降低压力梯度20%。如与内镜硬化治疗或β-阻滞剂联合使用，会提高疗效。

　　中枢神经受体兴奋剂;可乐定(clonidine)，通过降低儿茶酚胺和肾素来降低门静脉压力，口服0.15 mg，每日2次，可连续服用8～12周，用于预防第一次出血或再出血。

　　α-受体阻滞剂：苯氧苄胺、哌唑嗪、酚妥拉明等，均可降低肝窦压和肝静脉楔压(WHVP)。

　　钙通道阻滞剂：维拉帕米降低门静脉阻力和压力。脑益嗪亦可降低门静脉压力。口服50μg，每日3次。

　　S2-受体阻滞剂：5-羟色胺可维持门静脉高压，大量5-羟色胺阻滞剂可降低其压力，临床用酮舍林(Katanserin)，10 mg静脉滴注。坦舍林(Ritanserin).不易引起动脉压下降，l0 mg口服，每日2次，50小时可降低门静脉压23%。

　　血管紧张素转换酶抑制剂：开搏通6.25 mg，每日2次，已用于治疗门静脉高压症。

　　2.2.3.利尿剂：门静脉高压症患者常呈高动力循环状态，循环血容量扩张，使用利尿剂可降低门静脉压力。螺内酯10 mg口服。每日1次，持续4周;呋塞米口服40 mg/d，持续4周。

　　2.3.内镜治疗

　　2.3.1.内镜硬化剂栓塞治疗

　　具体操作方法有3种：套管法、负压套管法和内镜气囊法。

　　常用硬化剂：a.乙醇胺油酸酯(EO)，5%，每支静脉内可注射3～5 ml，总量不超过20 ml;b.乙氧硬化醇(AS)，1%，每支静脉可注入3 ml，总量不超过30 ml;c.十四羟基硫酸钠(TSS);d.TH胶，每支静脉可注入1 ml;e.纯酒精;f.5%鱼肝油酸钠等。

　　药物用法：一般情况下间隔1周注射1次，静脉内注药优于静脉旁注药，

　　并发症：食管狭窄、溃疡形成和静脉硬化等。

　　2.3.2.内镜结扎法：利用内镜将高弹性橡皮圈套扎在食管曲张静脉的基底部，达到止血目的。国内资料止血成功率90%以上，曲张静脉闭塞率80%以上，复发出血率17%～34%，疗效优于注射治疗，是治疗急性出血时的首选治疗方法。

　　2.4.气囊填塞：利用气囊的机械性压迫方法控制出血，20世纪70年代以前曾广泛使用，但早期再出血率高达50%以上，患者又不易耐受，并发症多，目前已作为二线治疗，仅在内镜治疗失败、患者情况又差时才使用。目前使用的四腔双囊管可将食管中液体吸出，防止误吸引起肺炎这一严重并发症。

　　2.5.TIPSS：治疗急性EGVB的适应证广，创伤性小，并发症较少，近期疗效好，可重复施行，特别宜作为肝移植的准备手术，已广泛推行使用于临床。

　　2.6.外科手术治疗

　　2.6.1.外科手术原则

　　手术尽量不剥夺门静脉的入肝血流，防止肝功受损。

　　门静脉以其循环功能分为肠系膜区和胃脾区，后者最影响门静脉压力，即胃左、胃短和胃后静脉，手术需将胃脾区压力下降，保持肠系膜区压力。

　　对患者做全面评估，包括营养、肝功能、凝血机制、肝大小及内脏静脉曲张情况。

　　选择创伤小、安全、并发症少、生存质量高的术式。

　　急性大出血时尽量非手术治疗，手术尽量在再出血前、肝功有所恢复、腹水减轻和营养改善时进行。

　　2.6.2.患者的选择

　　从全身和肝功情况来考虑：选择Child-Pugh肝功分级法为A、B级者。

　　从门静脉高压症的病因考虑：肝内窦后型预后差，肝外型中肝后型者预后差。

　　从门静脉血流动力学变化考虑：选择性分流优于部分分流，部分分流优于完全分流。

　　2.6.3.手术时机：急性大出血时手术并发症率和死亡率均高，应采用非手术方法暂时止血，待2～3周后肝功恢复再行决定性手术治疗。如非手术治疗失败.也应积极准备在控制出血48小时左右手术。门奇静脉断流术：切断食管下端和胃底部的反常静脉血管，可保存肠系膜区的向肝血流，对肝功影响不大，操作简便，使于基层开展，已成为我国治疗门静脉高压症的主要术式。

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