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思维语言障碍的诊断

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　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断原则：首先进行语言障碍有关各项检查，绝对不能单靠提供的病史资料;在明确语言障碍之前，必须注意观察病人的意识状态，有无意识障碍;还要评估病人的智力水平，有无痴呆状态;排除继发性语言障碍之后，进行各种不同类型语言障碍的针对性检查和测验;然后通过多方面分析，明确语言障碍的种类和分型，是主要疾病综合征，还是次要症状：最后明确语言障碍的病因学，即疾病诊断。

　　2.鉴别诊断：语言障碍的鉴别诊断主要包括三十方面：首先明确是否存在语言障碍，并与非语言障碍为主的症状和疾病相鉴别;第二步，对已确定为语言障碍者.还须进行各类语言障碍类型的鉴别诊断，鉴别过程中需要补充有关语言障碍的详细检查;第三步，有关语言障碍的病因学疾病的鉴别诊断。

　　2.1.意识障碍的语言障碍

　　语言障碍也包括多种不同类型。①一般意识障碍的语言障碍：它是感知信息部分被抑制，思维言语中枢也被部分抑制导致的思维言语障碍，常见于谵妄、错乱及混浊状态的患者中。病人出现思维言语不连贯、词不达意，或只说词和字，很难述说一个完整的句子;待意识恢复后，语言障碍可完全消失，它并非是失语及构音器官的疾病。②昏睡术僵缄默状态：它是言语中枢基本被抑制，思维被抑制，感知刺激信息也被抑制的状态。病人虽昏睡，但给予语言及刺激时可睁眼，只能发出“哼!啊!哎”等字或简单单词，不能语，但不失语;发展到昏迷时，言语完全被抑制，并非呈缄默状态;昏迷可变浅，恢复到混浊、错乱状态，言语有些恢复，但仍不能述说句子;这类病人往往查到有关的急性疾病。③特殊型昏迷状态：这种状态的病人都具有言语障碍，多半言语能力完全被抑制;有的类型昏迷患者可能有语言刺激性反应，但不能语。

　　2.2.痴呆状态

　　痴呆状态往往影响患者的思维言语功能;往往出现遗忘性失认、命名性失语、口语能力障碍。阿尔茨海默病患者、晚期可出现失语、失读、失写、失用等皮质综合征。与单纯言语障碍的区别在于：记忆、智力减退必须达到一定程度;痴呆为主症、核心症状;出现带有变幻性的失认、命名性失语，陌生感、熟悉感是一过性，是以遗忘为基础;并非是固定性失语;思维言语障碍并非是无变幻的固定性障碍，只是痴呆的一个表现;痴呆病人可并发失语，它既有病理学基础，又可能是皮质综合征的症状之一。若是语言障碍为主的痴呆，可找到病理学定位依据。

　　2.3.心理性语言障碍

　　表现为各种各样的形式，如心理性构音障碍的失音症、缄默症、语词新作、思维联想障碍、病理性赘述等。常见疾病有癔症、抑郁症、精神分裂症、癫痫性精神障碍。最难区别的是癔症性失音症，它的特征是允许它有外伤或躯体疾病史，但是严重程度、病损部位不支持;多方检查无失音的阳性体征;失音、缄默的暗示性特别强，不良暗示可加重病情，暗示治疗可使病情缓解;可查到与失音有关的其他心理症状，如情绪障碍，但无关的分离障碍发作可缓解失音缄默;患者可存在对身体过分担心的素质特征，或既往有过转换症状发作史。

　　2.4.构音障碍

　　构音障碍除癔症的失音症外，都是器质性构音障碍。临床上最常见的构音障碍就是急性咽喉炎、声带水肿引起的构音障碍，应将其与声带赘生物性构音障碍相鉴别。其特征是：①前者有急性咽喉炎的病史，而声带赘生物可在急性咽喉炎之前就有声音嘶哑;②前者声音嘶哑、失音发展迅速，后者发展缓慢;③前者病愈后构音障碍很快消失，后者构音障碍，迟迟不消失;④前者声带检查时只有声带水肿，后者声带有赘生物。

　　2.5.单纯性失语与复杂性失语

　　失语常见感觉性失语、运动性失语、混合型失语和命名性失语。只存在失语，不存在失读、失写、失用及构音障碍时为单纯性失语。若单纯性失语中只存在一种失语时为单一性失语。要想明确是否是复杂性失语，必须进行失谈、失写、失用的有关测验和检查：检查病人的阅读、朗读、听说、听写、复述和书写能力;检查其学绘图与自绘图能力;检查他对物品的认识能力和对物品工具的使用、操作能力等。

　　2.6.病因学疾病的鉴别诊断

　　总的来说语言障碍的病因学鉴别，就是疾病的鉴别，而多半是脑疾病的鉴别，所以总的鉴别诊断原则是：首先明确语言障碍的分类鉴别之后，在疾病鉴别之前，明确定位的鉴别诊断;定位鉴别诊断中，陈注意了解病史及疾病的发展外，还须进行有关脑电生理和影像学及神经系统阳性体征的检查，依神经解剖定位分析，明确定位诊断;同时，应该根据病史、神经系统检查和物理、实验室检查，获得纵横的临床特征，据不同疾病的区别要点，最终进行病禺学疾病的鉴别诊断，明确最后诊断。首先注意排除功能性、心理性疾病的语言障碍，再区分是周围性还是中枢性语言障碍，最后，进行周围性语言障碍的疾病鉴别、中枢性语言障碍的疾病鉴别，最终明确诊断。

　　2.6.1.延髓麻痹型语言障碍与假性延髓麻痹型语言障碍的鉴别：这种病因不同的语言障碍皆为构音障碍，它们都有不同程度的发音不准，咬字不清，声响、音调、速度和节律有改变，以及鼻音等;但是，它们之间又有区别，其鉴别要点是：①前者为周围性构音障碍，后者是中枢性构音障碍;②前者常见于急性脊髓炎、感染性多发性脊髓炎、脑十肿瘤及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受损疾病，后者常见于两侧多发性卒中、运动神经元疾病、多发性硬化等;③前者是下运动神经元受损，后者是上运动神经元受损;④前者是弛缓性构音障碍.后者是痉挛性构音障碍;⑤前者软腭瘫痪性字音含糊不清、鼻翼收缩、吞咽困难、呛咳、食物从鼻腔流山等，后者是说话肌痉挛、无力、动作受限而缓慢引起说话费力、缓慢、声母不清、声调低而单一，无鼻翼收缩、吞咽困难，不呛咳、食物不从鼻腔流出;⑥前者无强制性器笑，对侧感觉运动障碍症状，后者有强哭、强笑、吞咽困难(两者都有)，另一侧感觉、运动障碍，临床上称为“假性延髓麻痹”，前者称为“延髓麻痹”。

　　2.6.2.阿尔茨海默病性皮质综合征：不同于其他血管病性失语等言语障碍。它的特点是：①起病年龄较晚，多在60岁以后;②潜隐、缓慢起病;③进行性、发展性、全面性痴呆;④较早出现人格改变;⑤中、晚期出现失语、失读、失写、失用等皮质综合征，且逐渐加重;⑥多有定向障碍与皮层综合征并存;⑦出现皮质综合征的病人，CT或MRT检查示有明显皮质萎缩，尤其额叶、颞叶萎缩更明显;⑧很少有强制性哭笑，多为欣快、幼稚，对疾病无认识能力;⑨皮质完全损害，可呈慢性植物状态。

　　2.6.3.脑血管疾病性语言障碍：①既往有脑卒中病史;②曾有过血管病后偏瘫后遗症史;③伴发脑动脉硬化性震颤的病人，可出现构音障碍，话短粗、有震颤音，有重复言语;④失语表现与梗死部位有关，多为单一的，很少出现复杂性言语障碍;⑤常有强制性哭笑，有自知力，要求治疗迫切;⑥痴呆状态为筛孔样;⑦CT椅查可发现有关的梗死灶;⑧病程具有波动性，反复卒中可反复加重。

　　2.6.4.精神分裂症语言障碍：精神分裂症以思维障碍为主要症状，而且表现在语言障碍上。常见的表现是思维破裂，言语欠连贯，句与句之间缺乏联系，重复言语，思维贫乏，言语单调、刻板，少语、不语等缄默术僵状态;以言语表达力受损较明显，并有语词新作。它不同于一般器质性语言障碍，但有的病例确有器质性病理基础。其特征是：①常见于急性紧张型或青春型精神分裂症，或衰退型精神分裂症;②多有额叶萎缩、侧脑室扩大等病理基础;③往往语言表达能力受阻，成为抑制状态、联想障碍、逻辑推理障碍;④思维、言语障碍严重者，常伴有精神分裂症痴呆，预后不佳，但很少见到各种不同的失语;⑤治疗过程中易出现药源性锥体外系构音障碍，而多有器质性病理基础。应将精神分裂症的思维、语言障碍作为神经心理学重点研究课题，拉近与脑科学的关系，解决它与神经精神病学的关联性。

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