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膝关节韧带损伤的诊断

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　　诊断：

　　1.病史：了解创伤的方式、外力的方向等损伤机理十分重要。在伤因与造成的不稳定、损伤部位之间往往有一定的规律。尽管有些病史不清，而且这一规律也非绝对不变的，但病史却经常可以给予一定的启示，可帮助分析判断。损伤机理大体可归为以下四点：

　　1.1.屈曲、外展、外旋损伤：最为常见。外力多来自膝或小腿之前外侧或在身体向对侧旋转时的扭伤。最先伤及内侧韧带，然后是ACL和半月板。外展应力较强者可合并胫骨外髁骨折。ACL的断裂处多在股骨髁附着面。

　　1.2.过伸损伤：一般认为单纯损伤所涉及的组织主要是ACL断裂，后关节囊撕裂，然后是PCL，牵拉或部分损伤。这一说法源于Kennedy的实验观察。Norwood(1977年)、Muller(1938年)皆先后对此进行过描述，认为过伸时股骨髁间窝顶部抵至ACL中部纤维，而使之断裂。我们的病历表现不同。其一是过伸损伤PCL首当其冲，可以出现PCL断裂，而ACL完整。其二是过伸损伤往往合并有内收内旋损伤，其所涉及的组织主要是PCL、LCL、Lcaps L、弓形韧带，有时为腓骨头撕脱骨折甚至腓总神经损伤。过伸应力造成的损伤究竟首先涉及ACL抑或PCL，可能和来自前方的着力点有关。如造成伸应力的着力点在胫骨上端前方，则既有过伸，也有后移府力，PCL首当其冲的机会比较大。

　　1.3.前后移位损伤：膝关节屈曲位受到来自前方的暴力可造成PCL的断裂，但反向力造成ACL断裂的情况几乎不存在。

　　1.4.屈曲、内收、内旋损伤：多伤及LCL、ACL以及腘肌腱。但此类损伤少见。

　　从损伤组台看，ACL多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，而PCL则既有单独损伤，也有合并外侧或内侧结构的损伤。PCL合并内侧结构损伤的机会很少，机理也比较复杂，其中主要是在屈曲位扭伤所致。严重者PCL与ACL同时损伤。

　　2.体格检查：

　　除去肿胀及压痛部位可提供诊断的线索外，更主要的仍是前述的特殊检查方式。因为其中尤其是部分损伤的临床表现很容易引起混淆。

　　体检会因患者紧张，疼痛、肌肉痉挛而出现假阳性，因此，除了通过其他检查加以印证外。往往需要在麻醉下进行检查，或在手术开始之前，再做一次检查。当然，检查的操作是否正确也会影响体征的充分显示，因此必须熟悉体检的要领。检查方法本身也有不尽合理之处，其显示的阳性率自然也会有差异。以ADT、Lach—manT和PST三种方法比较，据报道，新鲜ACL损伤中，ADT(+)为72.4%。膝关节前向不稳定者(陈旧性)中，ADT(+)占70.43%，Lachman T(+)占80.39%，相差无几。PST则仅有50.18%为阳性。但前两种检查均有较高的假阳性率，而PST的假阳性率为0。换言之，凡PST(+)者，均肯定有ACL失效。出现这种现象的原因，显然和检查者掌握检查方法的熟练程度有关。因此，体征提供的现象必须综合分析，绝不可只依靠个别现象作出诊断。

　　3.影像学诊断：

　　3.1.X线平片：X线平片可显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块。ACL的胫骨隆突部附着区，PCL的胫骨后髁附着区，MCL股骨内髁部的附着区，LCL的腓骨头附着区。此外，尚应注意有无合并的胫骨平台骨折。

　　3.2.应力X线片：应力X线片十分重要，往往在体征上有所怀疑或混淆时，通过应力X线摄片。可以作出明确诊断。侧向应力片在膝关节0°位施加内外翻应力摄正位片，测量其内外侧间隙的改变。前后应力片应在屈膝90°位摄侧位片，以股骨髁后缘切线为基线进行测量。也可将下肢置于支架上，以重量悬垂进行被动应力摄片或主动收缩应力摄片。

　　应力X线摄片可更加精确地判断是否有不稳定以及其严重程度。从Shace一组病例三种检测方法的比较可以看出，应力X线摄片显示度更强，而KT-1000测量法差幅较小，不及应力摄片显著。

　　3.3.膝关节造影：对内侧结构损伤可以有较好的显示，通过造影剂的渗漏可观察到关节囊韧带的破损所在，而对交叉韧带损伤则不易判断。

　　3.4.B超检查：对交叉韧带损伤诊断的价值如何，经验不多。而对内侧结构的损伤诊断有肯定作用。B超检查是一种经济、实用、叫重复、无损伤的检查手段。

　　3.5.CT及MRI检查：对韧带损伤虽可有助于明确诊断，但价格昂贵，尤其是在具备关节镜的条件下，很少有需要再进行此项检查。

　　4.关节镜检查：有以下情况时，关节镜检有其特殊意义。

　　4.1.急性创伤性关节血肿：临床体检不肯定或特殊体征阴性时，关节镜有助于诊断。例如，单独的ACL断裂，急性期除关节肿胀外，其他体征往往阴性，x线片又未显示骨折，则需借助关节镜检以明确诊断。

　　4.2.急性复合损伤;尤其涉及ACL及内侧结构时，如高度怀疑有半月板损伤，则可通过关节镜明确其损伤侧。O’Donogue损伤的三联症为MCL、ACL和内侧半月板撕裂。实际上，尚有更多的复合情况，如MCL、ACL和外侧半月板，甚至双侧半月板撕裂等。

　　4.3.ADT和PDT分辨不清，甚至前后应力x线片也不肯定时，可通过镜检叫确诊断并可同时手术。

　　5.手术探查：

　　5.1.手术过程中需要探查的部位：临床检查确定需手术治疗后，在手术过程中，仍需注意探查某些较隐蔽的损伤。

　　5.1.1.内侧结构中MCL，在胫骨的附着而是否撕裂损伤，须分清是股骨一半月板韧带，抑或胫骨一半月板韧带断裂，以及内侧半月板和它的关系。

　　5.1.2.ACL及FCL中，滑膜下的损伤，往往需要切开附于其上的滑膜才能发现。在股骨髁的附着部有时也需将滑膜切开探查。PCL偏后部的损伤不易发现，可自前方用探针钩牵拉测试，必要时从后内或后外切开探查。慢性病例也常需依靠检查其张力来做出推断。

　　5.1.3.外恻结构中，除LCL外，对腘肌腱的股骨外髁附着点、弓形韧带都应探查。

　　5.1.4.半月板：韧带损伤合并半月扳撕裂的机会颇不少见，不仅应判明有无损伤以及何侧，而且要查明损伤的具体情况，以决定如何处理。应尽量手术处理。无论是关节镜检或手术探查，在麻醉充分后，均应注意重复体检，记录在案，以取得印证或便手术后分析。往往在麻醉下重复体检可使假阴性率大为降低。

　　5.1.5.晚期不稳定的临床表现和早期者不尽相同，体征和创伤解剖之间的关系有些尚不明了。其中一个重要原因是：陈旧损伤，特刖是牵拉松弛者，其创伤解剖在术中不易判断清楚。如在术中发现原怀疑有损伤的韧带(主要是交叉韧带)完整无缺时，则应以探引钩牵拉测试。测试时必须十分注意膝关节保持在正常位，否则将产生误解。例如，PCL松弛时，如在屈膝90°，胫骨上端已后沉至半脱位的位置上，以探钩牵拉测试，则会误认为PCL的张力是正常的。

　　5.2.对韧带损伤产生不同见解的原因：不同学者之间，临床医师之间，有时在同样病例的体征和手术探查中，会做出不同的解释和结论(无论是新鲜或陈旧的)，乃至对各种韧带损伤所引起的不稳定存在若干不同的见解，其原因可能是：

　　5.2.1.手术探查不彻底，特别是对外表完整的交叉韧带未切开滑膜检查;

　　5.2.2.对部分损伤认识不足或探查不细致，完整的一束掩蔽了损伤的一束;

　　5.2.3.经慢性牵拉松弛的韧带，或急性损伤时有牵拉变形而未断裂的韧带。外表完整，但张力不同，未经探钩牵拉测试误认为正常;

　　5.2.4.交叉韧带损伤，在未矫正前后移位的情况下进行探钩牵拉测试，得出错误印象;

　　5.2.5.未和健侧对比如ACL生理性松弛，当发生MCL损伤时。体征也可表现出中立及外旋位ADT(-)，以及Abd ST于0。位(+)，但ACL并无损伤。

　　凡此种种，也是在某些病例中，手术前后诊断不一致甚至矛盾的一种常见原因。此外，体检不准确以及对规律认识不足或不正确是另外一方面的原因。

　　6.并发损伤：

　　6.1.半月板损伤：半月板损伤最为常见.其原因主要是半月板与交叉韧带形成一完整的“8”字结构以共同维持膝关节的稳定。即使在急性损伤中并未涉及半月板，日后也更易于继发。反之，当半月板损伤后，交叉韧带损伤的机会也会增多。与内侧结构及ACL并发的内侧半月板损伤较多见，但此种损伤组合绝非固定，前已论及。

　　6.2.骨折：交叉韧带附着区的撕脱骨折。由于以内、外翻为主的成力造成的韧带损伤，其相应的胫骨平台骨折也时有漏诊者。如内翻应力导致的PCL加外侧结构损伤，既有胫骨内髁骨折，也有腓骨头撕脱骨折的可能。但更易发生漏诊者则是同一肢体的骨干骨折。

　　6.3.神经血管损伤：后外侧损伤多为过伸加膝内旋所造成，有可能造成腓总神经牵拉伤。而伴有胭血管损伤者也仅在以PCL断裂为主的损伤中可见到。为此，对PCL急性断裂者当予以注意。

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