痔疮 （痔疮）

　　痔疮怎么治疗?

　　无症状的痔疮无需治疗，有症状的痔疮可以先考虑保守治疗，局部使用痔疮栓或痔疮膏。如果较重的话，可以采取注射治疗、冷冻治疗及物理治疗，包括结扎法、胶圈套扎法、痔切除等，若保守治疗无效或者多次保守治疗症状反复者，可以手术治疗。以出血为主的，硬化剂局部注射治疗就能达到良好止血效果，以脱出为主的采用吻合器痔上粘膜钉合术等。

　　痔疮一定要手术治疗吗?

　　一般的痔疮患者不必首先想到手术，而应根据症状选择合适的药物。只有在药物治疗效果不好时，如痔疮在肛门脱出严重、便血过多时，才需要去正规医院进行手术治疗。一般来说手术治疗仅适用于以下4种情形，即：1 Ⅲ、Ⅳ度内痔;2 Ⅰ、Ⅱ度内痔出血量大，保守治疗无效;3 急性嵌顿痔;4 有症状和体征的比较大的外痔。

　　痔疮的治疗药物

　　一般治疗痔疮的外用药物包括栓剂、软膏与乳膏剂、贴剂、气雾剂等，以栓剂为主导剂型。栓剂有止血、止痛、收敛、消炎等作用，常用的栓剂如洗必泰痔疮栓、马应龙痔疮栓、化痔栓、太宁栓、红霉素栓、消炎痛栓等。痔疮膏适用于痔核脱出、肿痛不适，肛门瘙痒，或术后等。贴剂如肛泰是贴在肚脐等位置。

　　痔疮的预防：

　　避免大量饮酒，定时排便，防治便秘，多食蔬菜，少食辛辣食物。妇女孕期不要久站久坐，以免引起便秘。保持肛门清洁，及时治疗肛管炎性疾患。

　　痔疮的治疗：

　　痔无症状不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要急诊治疗。痔很少直接致死亡，但若治疗不当，产生严重的并发症，则可致命。因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻心。

　　(一)内痔

　　l.非手术疗法

　　(1)使用栓剂：通过局部给药，药物直接作用于痔局部，有止血、止痛、收敛、消炎作用，发挥作用快，效果好，常用有洗必泰痔疮栓、马应龙痔疮栓等。

　　(2)坐浴法：用中药煎汤或1：5000高锰酸钾溶液熏洗肛门会阴部，每日1～2次，适用于并发感染和水肿者。

　　(3)注射疗法：将硬化剂注入内痔黏膜下，产生无菌炎性反应，使小血管闭塞和纤维组织增生，从而硬化萎缩。

　　1)消痔灵：适用于各期内痔及晚期内痔发展而成的混合痔。早期内痔每个痔区注入原液2—4ml(注射到痔的黏膜下层)，中、晚期内痔用1%普鲁卡因稀释原液使成1：1或2：1。每个内痔注入8一13ml。采用四步注射法，第一步注射到内痔上方黏膜下层动脉区;第二步注射到内痔黏膜下层;第三步注射到痔黏膜固有层;第四步注射到齿线上方痔底部黏膜下层。急性肠炎、内痔发炎时须待消炎后使用。外痔皮赘忌用，不可注入肌层。痔核多时，每次注射1—2个痔核为宜，每周注射1次，防止并发症的发生。

　　2)明矾注射液：用明矾制成15%或18%注射液注入痔核，对各期痔及混合痔、黏膜脱垂，均有效果，且疗程短，副作用少。据数百例的观察，一般在治疗后5～7天痔核即可脱落，绝大多数于l-2 周愈合。

　　3)消痔液：患者膝胸卧位，暴露痔核，用10ml注射器抽取1：3消痔液(消痔液1份，普鲁卡因3份)以封闭针头刺入痔核内，无阻力、无吸力、无回血时，再将药液缓慢注入痔内，待痔核表面颜色变白、稍有红丝时退出针头。一般用量20—30ml，痔核多时应分批注射。注射完毕，将四黄膏棉球塞入肛内，用纱布和丁字带固定。当日不大便，5～10天痔核瘪缩消失。

　　禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔栓塞、感染或溃烂等。

　　(4)胶圈套扎疗法：其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以二期及三期的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。

　　(5)冷冻疗法：应用液态氮(-196℃)通过特制探头与痔块接触.达到痔组织冻结坏死脱落，以后创面逐渐愈合。适用于一期及二期内痔。

　　2.手术疗法

　　适用于2、3、4期内痔。手术方法有单纯痔切除术和内痔环切术。

　　(二)外痔

　　无并发症的外痔不需特殊处理。血栓性外痔，轻者采用坐浴疗法，约l周左右可自行吸收;重者行手术治疗。手术方法：局麻后，用小弯剪刀在肿块上剪一放射状梭形切口，将血栓完整地摘除，伤口内填以凡士林纱布，不需缝合。如伤口内仍遗留部分血栓，则术后疼痛、肿胀等症状常不能缓解，故术中要仔细检查伤口，看血栓是否取净。若血栓较大，皮肤过多，可切除部分皮肤，以免术后遗留皮垂。

　　1、枯痔法

　　适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。

　　禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血素质患者。

　　2、注射法

　　注射方法：根据内痔的不同病理变化和分期，可采用单纯注射法、二重注射法和四步注射法等。

　　3、切除法

　　Milligan-Morgan法是当代常用的结扎切除术式之一。操作有法：腰麻或骶麻后，充分显露痔核，用血管钳夹持母痔核(11点、7点、3点位)末端部(齿线处)向外牵拉，使痔核间黏膜充分显露。用左手虎口部夹持欲切除位的钳夹痔核血管钳，将左手插入肛门内，再用一把血管钳牵起痔核的肛缘皮肤，并将钳也夹持于左手虎口部，使肛缘皮肤显露，用右手持剪将痔核基底部皮肤V字形剪开。剥离V字形皮瓣至痔核根部齿线处，由痔底部中心进针，穿越内括约肌下端，由痔顶部中心出针，结扎半侧痔核。再用线在向外牵拉下结扎另半侧痔核。剪除已结扎痔的线上部分，使肛管和皮肤部创面开放，肉芽修复愈合。本法在剥离痔块至基底部后也可以用血管钳横夹住痔基底黏膜而进行切除。再将断端黏膜在内括约肌下端缝合数针加以固定。

　　4、外痔的处理

　　(1)手指挤压摘除法：适用于单纯圆形血栓。患者侧卧位，局麻。在痔核正中作一放射状切口。切开皮肤后，用手指由两侧挤压血栓使其排出。创面用玉红膏纱条或凡士林纱条敷布。出血时可用明胶海绵或止血粉压迫止血。每日换药至愈合。

　　(2)分离摘除法：血栓与周围粘连或数量多者，需分离摘除。方法是在痔体正中部作梭形切口，切开皮肤后，用小弯剪锐性分离血栓，力争完整地摘除干净。创面可开放也可以闭合。关键是仔细检查，看血栓是否摘净，若遗留部分血栓，术后就会继续疼痛、肿胀。若血栓大，皮赘多，可切除部分皮肤，以免术后遗留皮赘。

　　(3)单纯切除法：对单发的静脉曲张外痔、结缔组织型外痔和单发炎性外痔，可采取局部切除。方法是梭形切开皮肤，连曲张静脉团或增生的结缔组织一并切除，创面开放或缝合。对小的结缔组织皮赘外痔也可直接切除。

　　(4)剥离切除术：外痔较多、较大或呈环状者，则宜采用剥离切除术。剥离前要先设计好切口位置和大小，如环状外痔一定要注意在痔与痔之间保留皮肤桥，使切口不要在同一平面上，以免形成环状瘢痕。剥离时先在外痔边缘作一V型切口，到肛管后一定要尽量保留肛管皮肤，把切口作成“八”字型，使整个创面呈梭形。引流通畅，边缘齐整，剥离到齿线时也可结扎顶端，以防出血。创面用凡士林纱条敷布。

　　外痔手术要严格掌握治疗原则：不切除没有症状的痔。不要看到有隆起就想切平，特别对生育后的妇女皮赘环状外痔，不能一刀切，这样很容易因切除过多肛管皮肤，造成肛管皮肤缺损，黏膜外翻或肛管狭窄，排便疼痛。

　　(三)嵌顿痔的处理

　　内痔脱出后因括约肌痉挛不能自行复位，因而充血、水肿于肛门外称为痔嵌顿。又叫痔绞窄。内痔嵌顿后数小时外痔区就会出现明显水肿，引起疼痛，使患者不能坐。1日后肿胀加重，血清样分泌物增多，局部可有血栓形成，明显压痛，脱垂痔体可在齿线处发生缺血性坏死。若并发感染，痔体肿胀可十分严重，表面出现溃疡，全身不适，大便秘结、发热和肛门剧痛。

　　痔嵌顿多发生在内痔较大的病人。腹泻、便秘、妊娠和分娩、痔注射不当、痔血栓形成等，常是引起痔嵌顿的原因。

　　对于痔嵌顿或内痔血栓形成绞窄的治疗，有两种意见。一种认为嵌顿后痔体胀大，手术中易损伤肛管上皮和增加手术的困难，术后易并发蜂窝织炎、门静脉炎等。应采用50%硫酸镁高渗溶液湿敷、抗生素控制感染、卧床休息或抬高脚腿、调理大便、局部用药等，待肿消复位后再行手术，这样较为稳妥。另一种认为对痔嵌顿应采取积极治疗。对切除的嵌顿痔进行组织学观察后发现，当痔块表面完整时，虽有栓塞但炎症很轻微。当痔表面有溃疡时，溃疡一般也都表浅，虽然有炎症出现，但深部组织、附近黏膜、外括约肌皮下部分，都没有显著的炎症改变，因此嵌顿和血栓形成不会增加手术困难和并发症。

　　对急性期处理主张早期争取复位，中、晚期手术。①复位方法：脱出时间短、痔体小者可不用麻醉进行手法复位。时间长、痔体大、水肿明显者可在骶麻下复位。复位时先用洗必泰棉球消毒痔核，然后在痔核上抹敷少许九华膏或四黄膏，使之润滑利于纳入。复位时不能同时用力压迫全部痔体同时入肛，要先将一侧用手指轻揉慢压送入肛门后，再依同法送另一恻。这样就不会引起剧烈疼痛，送入也较方便。如已骶麻则送入后用扩张法扩肛，使肛门括约肌松弛。复位后用塔形纱布块填压肛门，丁字带加压固定，控制排便3～4日。②手术方法：可采用外剥内扎法，即Milligan-Morgan法。

　　(四)外用药

　　用药物敷布治疗痔疮也是最古老的治疗方法之一，早在公元前我国及国外就有广泛使用。中医使用的外用药主要有消肿、止血、止痛和生肌、长皮、促进创面愈合二大类。

　　(1)消肿、止血、止痛方

　　常用的有九华膏、五倍子散、田螺水、四黄膏、黄连膏、玉露膏、如意金黄散等。

　　(2)生肌、长皮方

　　常用的有生肌散、生肌凤雏膏、玉红膏、红粉生肌膏、珍珠散、赛霉安等。

　　(3)抗生素软膏

　　如红霉素软膏、四环素软膏、磺胺软膏等。用于感染创可或预防创面感染。

　　(4)酶制剂

　　如糜蛋白酶、菠萝蛋白酶等。用于分解坏死组织，促进创口愈合。

　　(5)止血剂

　　如明胶海绵、十号止血粉、凝血质、云南白药等。

　　(6)止痛剂

　　如复方鱼黄软膏、复方鞣酸软膏、苯唑卡因雷凡奴尔软膏等。用于止痛、收敛、消肿。

　　(五)扩肛疗法

　　1969年英国医生Lord采用扩肛方法治疗了一批内痔患者，都取得了较满意疗效。通过临床观察，他认为：痔患者的直肠下端和肛管出口处有一种狭窄存在。狭窄可使正常肛管扩张受阻，粪便则需在加压下排出，压力可导致血管衬垫充血，形成痔核，痔核又可堵塞肛管出口，使排便时受压增大，如此恶性循环则引起痔出血、疼痛、脱出等症状。肛管扩张法可使狭窄松解，切断充血—梗阻一充血的恶性循环，使肛管组织恢复正常而将痔治愈。对此，也可以采用内括约肌切断术，解除狭窄。

　　(1)适应证及禁忌证

　　各期内痔均可采用，对内痔合并绞窄、疼痛、出血效果较好。肛门失禁者、老年人、产妇、腹泻及用过硬化疗法者不宜采用。

　　(2)扩张方法

　　Lord多采用全麻下扩张，目前已改为局麻、腰麻和骶麻下扩张。Lord主张扩肛到8指，以后定期扩肛几次，但易发生排便暂时失禁，所以现在多数认为扩张到4～6指即可，或用双叶肛门镜扩肛，持续5分钟。一般每周1次，1个疗程为2～3周。扩肛后也可让患者在家用扩肛器(直径2.5～3cm)，每日扩肛1次，每次5分钟，连续2周。

　　(3)疗效及副作用

　　各家疗效不一。副作用主要有扩肛后可引起肛门括约肌失禁，黏膜撕裂，黏膜下血肿及黏膜脱垂等。