胸部创伤 （胸部创伤）

　　1.胸部创伤的治疗概要：

　　胸部创伤，应持别强调胸部创伤的早期处理。胸部创伤早期的处理原则主要是纠正呼吸和循环功能紊乱，处理严重的胸腔脏器损伤。保持呼吸道通畅。要根据不同情况，采取相应措施抢救休克。及时处理开放性气胸及张力性气胸。处理心包填塞。胸部创伤早期处理应抓住主要矛盾，及时处理最危及生命的损伤。

　　2.胸部创伤的详细治疗：

　　治疗：

　　胸部创伤的早期处理原则 胸部创伤的早期，有些病人立即出现危及生命的情况，需紧急处理，有些临床表现并不明显，但若处理不当，则会出现极其严重的后果所以，应持别强调胸部创伤的早期处理甲。胸部创伤仅10%～15%需要手术浩疗，80%以上的伤员可以在早期经过简单处理而得以缓解症状，甚至因此挽救了病人生命。无论在现场、基层医疗单位或医院，胸外伤的早期处理原则及抢救措施都是一样的，要求每一位医生都应该熟悉这原则和措施.不应等待专科医生，在紧急情况下等待就意味着病人死亡。胸部创伤早期的处理原则主要是纠正呼吸和循环功能紊乱，处理严重的胸腔脏器损伤。

　　2.1.保持呼吸道通畅 严重胸部创伤时呼吸道常因血液、分泌物、泥士而阻塞，必须及时清除，通畅气体交换，减轻呼吸阻力，否则可很快发生缺氧、肺不张和肺部感染，导致呼吸衰竭。值得注意的是，某些胸外伤病人即使有明显呼吸困难也无紫绀，这是由于大量失血后，血液内不易达到发绀所需要的5%还原血红蛋白含量。对于呼吸道阻塞，可根据病情采用以下具体措施处理;

　　2.1.1.排除上呼吸道阻塞 窒息时需尽力排除上呼吸道阻塞，以手指取出口，咽部血块、异物或纠正舌后坠。必要时以粗针头行环甲膜穿刺或以尖刀作紧急气管切开。

　　2.1.2.辅助咳嗽排痰 对神志清楚，体力较好的病人，可协助其咳嗽排痰，如有肋骨骨折，采用胸带包扎，酌情给予止痛剂，于病人咳嗽时，医务人员用手按住骨折部位，固定胸部，减轻咳嗽引起的振动和疼痛，有时可用手指在颈根部按压气管，诱发咳嗽反射，使呼吸道分泌物随咳嗽而排出。还可经环甲膜穿刺快速注入生理盐水1~2 mL，以激发咳嗽排痰。对于痰液粘稠的病人，给以雾化吸入(生理盐水20ml，地塞米松10mg，a麋蛋白酶5u及抗生素)可以稀释痰液，利于咯出。总之，使病人进行有效的自主咳嗽是排出支气管内血液和分泌物简单而有效的方法，无合并伤的病人，在病情稳定后，早取取坐位和早期下床活动，可以减少肺部并发症的发生率。

　　2.1.3.鼻导管吸痰 气管支气管内分泌物积聚.不能咳出引起缺氧时，可间断用鼻导管吸痰。吸痰时，可由医务人员用手固定胸鄙部，以减轻疼痛，将鼻导管趁病人吸气、声门开放时，迅速插入气管内吸痰，导管刺激呼吸道粘膜产生咳嗽反射，使分泌物从下呼吸道咯到器官和咽部，经导管吸除。吸痰之后可注入适量生理盐水，以稀释痰液。

　　2.1.4.气管镜吸痰 支气管内分泌物较多，经上述处理仍无效，病人缺氧明显，X线显示有肺不张者。应及时经气管镜或纤支镜吸痰，可迅速改善支气管的通气状况，有助于肺复张。吸痰后可注入适量抗生素和麻黄素30 mg，以收缩支气管粘膜毛细血管，扩张支气管，利于排痰。

　　2.1.5.气管插管 气管内分越物不易吸出或病情危重者则应作气管插管，采用带套囊经口插管，不仅可以吸出分泌物，还可以吸入经过氧合、湿化的空气，随时进行人工呼吸，但对于清醒患者，则小宜长时间保留。橡胶导管可以造成喉部损伤和狭窄，应用透明软塑料导管可以保留7～10d或更长时间，而不易造成此类损伤。

　　2.1.6.气管切开 严重胸外伤病人，呼吸道分泌物多，应及时行气管切开，便于吸痰或使用呼吸机，进行抗生素雾化吸入，充分供氧。气管切开能减少死腔，降低呼吸阻力，改善呼吸困难症状。随着呼吸状况好转，胸廓运动变得平稳，有利于多发性肋骨骨折的固定及减轻疼痛，气管切开后应经常湿化，既可防止气管粘膜干燥损害，亦可稀释分泌物。同时应输注足够量液体。每次吸痰前经气管导管注入少量生理盐水，可刺激患者咳嗽并稀释分泌物。

　　2.2.抢救休克 胸外伤后的休克，原因可以是多方面的。由于胸膜肺神经受刺激;肺萎陷，气管、支气管、肺泡被血液浸润阻塞导致严重缺氧;纵隔摆动造成回心血量减少;大出血血容量减少;心脏挫伤或心包填塞致心搏量下降及剧烈疼痛均可引起休克。往往多因素重复作用，使胸外伤后的休克特别严重，需要根据不同情况，采取相应措施。处理胸膜肺休克关键要阻断对胸膜肺的刺激因素，纠止呼吸循环功能紊乱，如肋间神经封闭、用无菌厚纱垫封闭开放性气胸的伤口，对张力性气胸采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流丑速减压。厚棉垫加压包扎，纠正胸壁反常呼吸运动。补充血容量是纠正体克的重要方法，要根据血压、脉搏、血常规检查及对血容量的估计，调整输液量及速度，防止过量，加重心脏负担，引起肺水肿。严重胸外伤病人应作中心静脉压测定，以鉴别低血压是因血容量不足或是心包填塞、心脏挫伤所致，并可指导容量补充。胸部创伤引起大失血多表现为血胸或纵隔出血，但合并腹内脏器损伤出血也十分多见，有人分析200例血压在1 3.3 kPa以下的钝性胸部创伤中.近半数病人部分或全部是因腹内损伤导致的休克，53例有脾破裂。在抢救休克早期，应及时充分应用止痛剂，但吗啡，度冷丁等对呼吸有抑制作用，要谨慎使用。对于低血压应多从病理生理方面去分析，给以病因治疗，不要单纯依赖升压药物维持血压。

　　2.3.及时处理开放性气胸及张力性气胸 不可低估开放性气胸的危险性，一般作出诊断容易，应立即以敷料或干净的布压迫封闭创口，临时甚至可以以手掌捂于伤口，待有条件时。行气管插管人工呼吸，清创缝合。张力性气胸可迅速导致病人死亡，临床诊断片不困难，但偶尔也被忽略，胸壁、颈部皮下气肿或听诊发现纵隔气肿，要考虑到张力性气胸，应立即引流减压以挽救病人生命，胸腔穿刺抽气不能解决根本问题，反而延误抢救。迅速行胸腔闭式引流术是积极稳妥的抢救措施。

　　2.4.处理心包填塞 对胸前区有创口的穿透性胸外伤，应警惕心包填塞。心包填塞主要表现为颈静脉怒张、中心静脉压升高，脉搏异常也应怀疑心包填塞。仅35%～40%的病人会出现典型的静脉压升高、动脉压下降及心音遥远的“三联症”。静脉压升高并不仅见于心包填塞，张力性气胸、大量血胸、纵隔气肿、心衰及输液过最均可引起。心包穿刺既是诊断心包填塞的可靠手段，又是重要的抢救措施。但产生心包填塞的主要原因是心脏、心包脏内大血管或冠状曲脉的损伤或破裂，非手术治疗无效，应紧急行手术治疗，修补心脏或大血管的破裂伤。

　　对胸外伤病人经上述处理，病情趋稳定后，应进行详细体检、常规X线检查及其他必要检查，根据病情作相应治疗，将在以后内容中论述。

　　2.5.胸外伤的紧急或早期手术适应证 胸外伤有下列情况者，应及时开胸探查，

　　2.5.1.胸膜腔进行性出血

　　2.5.2.经胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有广泛肺裂伤或支气管断裂;

　　2.5.3.心脏大血管损伤;

　　2.5.4.心包填塞;

　　2.5.5.胸腹联合伤;

　　2.5.6.食管破裂;

　　2.5.7.胸内异物存留。

　　2.5.8.对于一个严重胸外伤病人，经急救处理后应达到下列要求：

　　2.5.8.1.能进行有效的通气及咳嗽排痰;

　　2.5.8.2.休克纠正，全身组织缺氧状态减轻或消失，出血停止;

　　2.5.8.3.肺复张，血气胸不存在;

　　2.5.8.4.重建膈肌的完整性，并恢复正常运动;

　　2.5.8.5.合并伤已处理。

　　2.6.胸部创伤早期处理注意事项 胸部创伤早期处理应抓住主要矛盾，及时处理最危及生命的损伤，以下情况尤应注意：

　　2.6.1.临床已确诊的张力性气胸，勿需再行X线检查，以免延误抢救;

　　2.6.2.未行胸腔闭式引流的张力性气胸病人行气管插管人工呼吸将使病情恶化;

　　2.6.3.对严重呼吸困难者，不应等待某项检查结果而影响气管插管和人工呼吸的实施;

　　2.6.4.严重心脏穿透伤或心壁破裂病人，即使心跳停止，手术仍有疾救希望;

　　2.6.5.气管切开费时，抢救时应首选气管插管。

　　3.胸部创伤手术切口的选择：

　　需行手术的胸外伤病人，伤情多较严重，全身一般情况也较差，手术切口的选择与一般开胸手术不同，在暴露良好的前提下，应选择创伤小、进胸迅速、体位容易安置、对病人呼吸、循环干扰较小，遇有术中和术前对损伤判断不绝对一致的特殊情况，能够扩大的开胸切口。

　　3.1.胸部前外侧切口 为胸外伤时最常用的开胸切。有以下特点：

　　3.1.1.体位容易摆放，可缩短术前准备时间，手术切断肌肉少、损伤轻。进胸迅速;

　　3.1.2.体位接近平卧，对呼吸、循环影响小;

　　3.1.3.当需要时，便于延长切口，并可横断胸骨，向对侧延伸;

　　3.1.4.胸腹联合伤时，可分别作胸腹切口，而避免因胸腹联合切口切断肋弓对病人呼吸的影响;

　　3.1.5.对后纵隔及下胸部手术野露较差。

　　3.1.5.1.适应证 此切口适用于心脏损伤、心包填塞、开胸心脏按摩，肋间血管及胸廓内血管大出血，凝固性血胸;严重肺裂伤;肺血管及腔静脉损伤;气管及支气管损伤等。

　　3.1.5.2.体位 仰卧位，术侧背部垫高30°～40°，上肢上举过头并前屈固定枉麻醉架上。注意勿过度伸展外牵，以免损伤臂从神经。

　　3.1.5.3.操作要点

　　3.1.5.3.1.自第二或第三肋软骨距胸骨缘2cm向下，至第四肋间，沿第四肋间至腋后线转向下，与肩胛骨外缘平行约2cm绕肩胛角，切开皮肤，若为女性，切口应绕过乳腺下缘;

　　3.1.5.3.2.切开皮下组织后，顺皮肤切口切断胸大肌及前锯肌，背阔肌一般不需切断。需扩大切口时，可切断该肌数厘米;

　　3.1.5.3.3.经第四肋间进胸，靠近胸骨时，注意避免损伤胸廓内血管，可先将其分离、切断、结扎，一旦意外损伤出血，可自胸内向前胸壁压迫，并缝扎止血;④为使下胸后部获良好暴露，可于切口后端截断第五、六肋或第七肋，上至胸顶下及后肋膈角便显露清楚;⑤术毕安放胸腔引流管，用2～3针双粗丝线绕上下肋骨缝合肋间，严密缝合肌层及皮下组织、皮肤。

　　3.2.胸部后外侧切口 也是常用开胸切口，术野暴露良好，对肺门及食管手术非常方便是其优点。但体位安置较费时间，且对呼吸循环影响大，严重胸外伤病人取此切口体位有发生低血压及心跳骤停的危险。后外侧切口创伤大，进胸也不如前外侧切口迅速。

　　胸部后外侧切口适用于：

　　3.2.1.胸主动脉破裂;

　　3.2.2.严重肺损伤;

　　3.2.3.食管损伤;

　　3.2.4.右侧膈肌破裂及合并严重胸内损伤的左膈肌破裂(如胸内无严重损伤，应经腹修补膈肌)。

　　3.3.胸骨正中劈开切口 在胸部创伤中较少采用，主要用于升主动脉损伤，胸段气管破裂及创伤性心室间隔缺损、心脏瓣膜损伤。

　　3.4.胸腹联合切口 此种切口需切断肋弓，破坏了胸壁的稳定性，容易发生肺部并发症，且易引起肋软骨炎，长期不愈。所以，胸部外伤需同时开胸和开腹时，宁愿胸腹腔分别切口，而较少采用胸腹联合切口。