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慢性胰腺炎的诊断

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　　1.慢性胰腺炎的诊断：

　　由于慢性胰腺炎的临床表现无特异性，诊断较困难。

　　1.1.病人反复或持续上腹痛，体重减轻。病程超过6个月以上，应考虑到本病的可能。

　　1.2.实验室检查

　　1.2.1.胰腺外分泌功能斌验：在慢性胰腺炎约有80%～90%病例胰腺外分泌功能异常，测定方法有：

　　直接刺激试验：在注射胰泌素-促胰酶素前后抽取十二指肠液，测定总液量，碳酸氢盐量和浓度、淀粉酶的活力，慢性胰腺炎病人常低于正常。

　　间接刺激试验：可用标准饮食试验(Lundh试验)或口服合成多肽胰腺外分泌功能试验(BT-PABA试验)。前者通过进食标准餐，连续抽吸十二指肠液测定胰酶分泌量;后者口服合成多肽后在肠腔内被糜蛋白酶水解成游离PABA.经肠道吸收后由尿排出.根据尿中PABA排出率可反映胰腺功能。

　　1.2.2.血清学检查：慢性胰腺炎时，血清淀粉酶升高不明显，血清胰淀粉酶同工酶可有降低，血清胰多肽降低明显。应用刺激淀粉酶分泌的激发试验对慢性胰腺炎常有阳性结果，特别在伴有胰管梗阻者，方法为：抽空腹血测定淀粉酶作对照，然后肌内注射新斯的明1mg或促胰酶素-胰泌素各1u/kg体重，前一种方法每30分钟抽血1次，共4次。任何1次血淀粉酶较空腹增高40U以上为阳性;后一种方法每60分钟抽血1次，共4次，任何1次增加25u以上为阳性。

　　1.2.3.葡萄糖耐量试验：可出现糖尿病曲线。

　　1.2.4.胰腺活检

　　组织活检是慢性胰腺炎诊断的最关键和诊断环节中的最后一环，尤其对病理形态改变尚不明显的早、中期慢性胰腺炎有重要价值，但这是侵入性的方法，有一定的并发症。

　　通过剖腹术或腹腔镜检查的胰腺活检：可以获得足够的胰腺组织供组织学诊断，但为获得诊断而常规采用是不现实的。

　　CT或B超引导下的经皮胰腺穿刺活检：有一定的并发症发生率，正常的胰腺的并发症率较慢性胰腺炎高。

　　1.2.4.3. EUS引导的胰腺活检：是可以更安全地获取胰腺组织的方法，缺点是获取的组织量过少，有时难以做出组织学诊断。

　　1.3.影像学检查

　　1.3.1.X线检查：腹部平片作为一种简单的X线检查手段对慢性胰腺炎的诊断具有重要价值，主要异常是胰腺钙化。胃肠道X线钡餐造影可见胰头增大压迫十二指肠的征象。

　　1.3.2.腹部超声检查：腹部超声是了解胰腺的基本方法，为首选的影像学检查。

　　1.3.3.CT：CT是发现胰腺钙化的最佳影像学手段，而胰腺钙化是慢性胰腺炎特征性改变，对诊断有确定价值。但CT难以发现小胰管和胰腺实质早期改变。

　　1.3.4.内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)：在所有慢性胰腺炎的影像学检查中，ERCP是金标准，也是仅次于组织学检查的最佳标准，大量研究提示，ERCP的诊断准确性优于腹部超声和CT，可清晰显示胰管的改变，但具有侵入性，可能出现并发症。

　　1.3.5.磁共振胆胰管成像(MRCP)：MRCP可清晰显示胰管扩张和胰管结石，但显示胰管侧支的改变不如ERCP准确，对慢性胰腺炎的早期病变不够敏感。

　　1.3.6.内镜超声(EUS)：EUS对晚期慢性胰腺炎的诊断准确性与ERCP相同，而对胰管和胰腺实质早期病变有极高敏感性。已成为当前诊断早期慢性胰腺炎的重要手段，在经过技术改进后有望成为检出早期慢性胰腺炎的首选方法。胰管内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)可发现胰管壁和实质的改变及结石，通过胰管镜直接观察胰管腔，对诊断慢性胰腺炎均有一定的价值。但两者均为侵入性检查，且设备昂贵，不易普及。

　　1.3.7.胰管镜检查：胰管镜检查可直接观察胰管内胰管病变如狭窄、血块阻塞及病变部位，同时还能进行活检、细胞学筛检及胰液收集，对不明原因的胰腺损害有鉴别诊断价值，尤其适用于只有胰管口径改变而无胰实质损害的患者。

　　1.4.在最近的亚太地区专家共识会议上确认，符合下列任何一项或一项以上者可诊断为慢性胰腺炎：

　　1.4.1.ERCP显示有胰管改变。

　　1.4.2.促胰泌素试验阳性。

　　1.4.3.胰腺钙化。

　　1.4.4.提示慢性胰腺炎的EUS异常。

　　1.4.5.组织学检查显示慢性胰腺炎特征。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.慢性胰腺炎

　　病程长、反复发作且黄疸少见，病情非进行性，而x线腹部平片、B超或CT等可见胰腺钙化点，细胞学检查未见瘤细胞。

　　2.2.Vater壶腹癌和胆总管癌

　　Vater壶腹癌通过ERCP下活检病理组织学检查可明确诊断。胆总管癌通过影像学检查一般可做出鉴别。

　　2.3.胰腺癌

　　因胰腺癌和慢性胰腺炎均可有上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，食欲减退，脂肪泻，体重减轻及糖尿病等症状，有的病人上腹部可扪及包块和黄疸等体征，鉴别较为困难。本病血清CA199升高有较高的百分比，ERCP可见胰管分支中断，在B超或CT引导下细针胰腺穿刺行病理学检查，如发现癌细胞可获确诊。

　　2.4.消化性溃疡

　　十二指肠球部后壁穿透性溃疡可与胰腺粘连而引起上腹部持续性疼痛，并向背部放射，与慢性胰腺炎腹痛症状相似。胃镜检查可发现溃疡。

　　2.5.原发性胰腺萎缩

　　多见于50岁以上的病人，可有脂肪泻，食欲减退，体重减轻等临床表现，B超、腹部CT可见胰腺萎缩的形态变化。

　　2.6.吸收不良综合征

　　可有脂肪泻、体重减轻、脂溶性维生素缺乏等表现，需与慢性胰腺炎进行鉴别。本病患者作胰腺外分泌功能BT-PABA试验正常，作乳糖耐量或木糖试验可有异常，小肠黏膜活检可发现病变。

　　2.7.慢性肠系膜上静脉血栓形成

　　常表现为餐后脐周压榨样疼痛、钝痛、绞痛，可向背部或下腹部放射。约持续数分钟至十余分钟，可伴有腹泻。与慢性胰腺炎进食可诱发腹痛相似，本病行腹部彩超、MRI及选择性肠系膜血管造影可发现血管病变。

　　2.8.胃癌

　　常表现为上腹隐痛、食欲不振、体重减轻及腹块，与慢性胰腺炎表现相似，但本病经胃镜检查可以确诊。

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