慢性胰腺炎 （慢性胰腺炎,胰腺炎）

　　慢性胰腺炎的治疗概要：

　　慢性胰腺炎应绝对戒酒、避免饱食，在发作间期应给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食。非手术对症治疗。内镜治疗主要用于慢性胰腺炎导致的Oddi括约肌狭窄、胆总管狭窄、胰管狭窄和胰管结石。以改善病人生活质量为目的，强调以个体化治疗为原则的综合治疗。

　　慢性胰腺炎的详细治疗：

　　慢性胰腺炎的治疗：

　　一、治疗原则程序

　　慢性胰腺炎的治疗原则与急性胰腺炎相符，应绝对戒酒、避免饱食，在发作间期应给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食。腹泻、腹胀病人可于胰酶替代疗法。全身营养不良者，可考虑静脉营养支持疗法。总之，慢性胰腺炎是不同病因长期存在的结果，去除病因常可制止慢性胰腺炎病理改变的发展，可防止中、晚期病例恶化和复发。随着诊疗技术的不断发展，病因治疗更应受到重视，并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调以个体化治疗为原则的治疗方案。应注意兼顾局部治疗与全身治疗，进行病因治疗和对症治疗，保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗。

　　二、非手术对症治疗

　　1.急性发作期的治疗

　　在疾病的中、早期尚未出现胰腺功能不全时，临床表现与急性胰腺炎类似，其治疗亦与急性胰腺炎大致相同，但慢性胰腺炎的疼痛等症状可能反复发作。在急性发作期，特别对伴有胆道感染的患者应使用抗生素。如急性发作呈重症表现，应进行严密监护并选用生长抑素等药物积极抢救。

　　2.胰腺外分泌功能不全治疗

　　胰腺外分泌功能不全是慢性胰腺炎晚期的主要表现之一，主要应用胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。对胰腺外分泌功能不足所致腹泻、腹胀者需用胰酶替代治疗，此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。关于应用生长抑素及其衍生物治疗慢性胰腺炎外分泌功能不全，疗效尚有争议，目前仍在临床观察中。正常人餐后分泌的最大胰脂肪酶活性约140 0001U/h，分泌量小于7001U(5%)时即导致消化不良，因此对于胰腺外分泌功能衰竭的患者，餐后4小时至少需补充28 0001U脂肪酶。而且胰酶制剂中的胰蛋白酶通过负反馈作用抑制受损胰腺的分泌，使胰腺“休息”，并防止餐后疼痛的发生，并能帮消化吸收营养物质，从而保证摄入一定营养，因此胰酶配制剂无论对早期还是后期衰竭的患者，均有一定替代和治疗作用。应选择含高活性脂肪酶、胆盐的肠溶胰酶制剂。高浓度胆盐可能加重腹泻，肠溶制剂使药物不易被胃酸破坏失恬。过去常用的胰酶制剂有多酶片等，脂肪酶含量低，对慢性胰腺炎疗效不佳，目前主要的强力胰酶制剂有达吉、得每通、泌特等多种，其酶含量各有差异。得每通是肠溶胰酶超微微粒胶囊，每粒含脂肪酶100001U，其微粒释放后与食糜充分均匀馄合，在十二指肠内发挥消化作用，应在进餐时与食物同时服用。大多数患者经常规剂量胰酶制剂治疗后，腹痛、腹泻等症状得到控制，体重趋于稳定，少数则治疗无效，可能因为同时伴有非胰源性腹泻、胃酸的灭活作用或服药方法及剂量不当等，也有部分患者因对胰酶制剂产生速发性过敏反麻而禁用胰酶替代治疗。强力胰酶制剂的其他不良反应还有咽痛、肛周瘙痒、腹部不适、高尿酸血症等，偶有儿童患者用后发生末端回肠和右半结肠严重纤维化的报道。临床中是否应用胰酶制剂及胰酶制剂的选择可根据患者全身情况、外分泌功能状态及经济承受能力等综合考虑。胰酶保持活性的最佳pH值应大于6.0，当pH<4.0时，脂肪酶失活，而当pH<3.5时，胰蛋白酶也会失活，故可同时给予西咪替丁(甲氰咪胍)等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果，但在应用肠溶胰酶胶囊时不可同时使用抑酸药物，因为胃内pH升高可使对pH敏感的肠溶胶囊在胃内即释放胰酶而不能发挥最佳消化作用。同时，应限制患者脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的20%～50%以下，蛋白质宜在24%左右，碳水化合物不应超过40%。严重脂肪泻患者可给予中链三酰甘油(MCT)供机体利用，国外已制成含MCT的制剂。

　　3.胰腺内分泌功能不全

　　慢性胰腺炎患者后期胰岛细胞严重受损甚至丧失，全胰切除术后也可发生糖尿病，并且胰腺内分泌和外分泌功能失调紧密联系，在治疗上互相干扰，故胰性糖尿病的治疗有其特殊之处。对有糖尿病的患者首先应控制饮食，结合胰腺外分泌功能不全情况制订综合的饮食方案，还应配合胰酶制剂加强脂肪和蛋内质的吸收。根据每目的尿糖检查结果，给予小剂量的胰岛素治疗，此类患者口服降糖药仅短期有效，属胰岛素依赖性糖尿病，但在治疗中对胰岛素敏感性强，易发生低血糖反应，故剂量以每日20～301U为宜，血糖不必降至正常或正常以下，适当控制即可，在治疗过程中应注意观察，避免低血糖症的发生。

　　4.胰性疼痛的治疗

　　人们对慢性胰腺炎疼痛的机制尚不十分了解，因此在治疗方面亦有很多争议。在制订治疗方案前应先对患者疼痛的性质有清楚的认识，如持续性或间歇性、严重程度、慢性胰腺炎的病因等。止痛方法有病因治疗和对并发症的治疗，使用镇痛药物、胰酶替代治疗、内镜治疗，手术治疗等。

　　(1)一般治疗：对轻症患者，大多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。持续腹痛者可采取禁食、胃肠减压和静脉营养并辅以药物治疗。

　　(2)止痛药物：使用抗胆碱药物解痉和口服胰酶制剂等止痛方法。可应用阿托品0.5mg肌注。疼痛严重者可用小剂量麻醉药，如用0.5%普鲁卡因静脉滴注常可取得较好的镇痛效果，但应尽量少用具有成瘾性的麻醉镇静剂，症状缓解后应及时减量或停药。

　　(3)抑酸剂：在应用止痛剂的同时，可配合使用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂以抑制胃酸，起到镇痛作用，尤其对合并消化性溃疡者疗效更佳，顽固性剧烈疼痛者可选用腹腔神经丛麻醉、阻滞的方法。例如，以1%普鲁卡因对交感神经胸6-10进行封闭，或采取胰腺神经丛切除术及硬膜外麻醉的方法。此外，采用胰管括约肌切开、括约肌狭窄扩张、内镜下排除蛋白栓子、支架置入等内镜下治疗，也能起到缓解胰性疼痛的效果。还可应用中西医结合疗法治疗胰性疼痛，如清胰汤等，有时也可取得一定的镇痛效果。如上述方法无效，应考虑手术治疗。

　　5.胰腺钙化和胰管结石的内科治疗

　　除内镜下取石、体外震波碎石及外科治疗外，对胰管结石也可用口服枸橼酸盐治疗。国外学者通过体外实验发现。枸橼酸盐可增加胰石的溶解度，每日口服枸橼酸盐5～10g，3～27个月后38.9%的患者胰石缩小。研究还发现，三甲双酮(抗惊厥药)也具有类似的作用，但还需进一步的临床观察。

　　6.胰瘘的治疗

　　首先应禁食并进行全胃肠外营养(TPN)，可抑制胰液的分泌，有助于瘘口的愈合。同时应用生长抑素及其衍生物，如奥曲肽(生长抑素八肽)，剂量为50-100μg/8h，皮下注射，临床证实为安全有效的治疗方法，但疗程不宜过长，因其抑制胆囊排空可能会诱发胆石症，剂量过大也不会有更好的疗效。保守治疗无效时，可考虑胰管支架置入等内镜下治疗或手术治疗。

　　7.脂肪泻的治疗

　　由于胰脂酶分泌低于胰蛋白分解酶与淀粉酶。加上碳酸氢盐的减少，胃酸酸化十二指肠导致脂肪酶失活及胆汁酸沉淀，从而引起脂肪泻。病人出现消瘦、营养不良及脂溶性维生素缺乏等症状，常见于无痛性胰外分泌功能不全的病人。脂肪泻的治疗首先要注意调节饮食.“低脂、高蛋白、高碳水化合物食物为宜。提高食物中的中链三酰甘油百分比不仅能提供热量，而且能促进脂溶性维生素的吸收和减少脂肪泻。高碳水化合物富含纤维，而纤维过多的食物常灭话胰蛋白酶和糜蛋白酶，因此对于重度脂肪泻或临床脂溶性维生素缺乏时尽量为低纤维饮食。其次是及时补充胰酶。胰酶替补疗法可采用高脂肪酶(>30000USP)的产品，相当于正常人餐后脂肪酶输出量的lO%，加上CP脂肪泻病人仍能吸收食物脂肪lOOg中的20%~50%，故适当补充脂肪酶后可基本保证脂脐的有效吸收量。脂肪酶在pH<4 0="" ph="">4.0以维持脂肪酶的活性。

　　8.糖尿病的治疗

　　CP可引起胰腺内分泌功能不全，其主要表现足糖尿病。根据统计约50%CP病人可发生隐性糖尿病。CP病人80%～90%的胰腺组缀己被破坏，常是胰腺α及β细胞均被破坏。故这类病人的糖尿病常呈脆性表现。给予胰岛素后血糖可突然降低并持续数小时，这是由于受损的α细胞不能释放足够的胰高血糖素以对抗胰岛素引起的低血糖。病人的个体差异较大。有的病人对胰岛素有抗性。另一些病人则无α细胞破坏。故对病人的处理应遵循个体化原则并严密监测病情变化，对于糖尿病的治疗首先要限制糖的摄入，提倡糖尿病饮食;因为CP时常同时存在胰高血糖素的缺乏，小剂量的胰岛素也可诱发低血糖的发生，因此尽量用口服降糖药替代胰岛素治疗。口服药无效时可根据病人血糖水平给予胰岛素治疗，从较小剂量开始逐渐增量并严密监测血糖，随时警惕低血糖症状的出现。

　　9.胰腺假性囊肿的冶疗

　　CP胰腺假性囊肿的发生率约20%。一般来说，对于囊肿持续存在、有临床症状而且直径>6cm者，应当采取引流处理。外科手术引流其疗效肯定，是目前主要的治疗手段，但病人恢复需要时间，可能出现感染等并发症且有一定的死亡率。内镜下引流是近10余年推出的新方法。假性囊肿与主胰管交通者，可“采取经乳头囊肿引流，成功率大约为76%～100%，复发率约为6%~15%。假性囊肿不与胰管相通者，则采取经胃壁或十二指肠壁穿刺作囊肿-胃引流，或囊肿-十二指肠引流，其成功率和复发率与囊肿-胰管引流相似。普通内镜下穿刺囊肿时均将囊肿压迫膨起中央作为穿刺点。然而，约20%的胰腺假性囊肿病人无此表现，无法进行普通内镜下穿刺引流。超声内镜(EUS)则完全不受上述因素限制，可以很清楚地确定囊肿位置以及穿刺点。

　　三、内镜治疗 内镜治疗主要用于慢性胰腺炎导致的Oddi括约肌狭窄、胆总管狭窄、胰管狭窄和胰管结石。尚无肯定的证据证明内镜治疗有效。

　　(1)胆总管狭窄：慢性胰腺炎导致的胆总管狭窄的发生率约为10%～30%，主要表现为黄疸、淤胆性胆红素血症和胆管炎，影像学可以发现不同程度的胆总管犷张。内镜治疗包括球囊扩张和置入支撑管，平均支撑时间8~10个月，3~4个月更换支撑管。对胆总管狭窄，可以首先考虑使用内镜支撑治疗，但长期的疗效还不确定，但对年老和体弱的患者较为适用。

　　(2)胰管高压扩张：一般认为，胰管内压力增高是慢性胰腺炎疼痛的原因，因此，疼痛为主要症状的特发性、胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是经内镜胰管支撑治疗的适应证。近期疼痛缓解较好，长期的疗效还不确定。

　　(3) Oddi括约肌功能不良和胰管结石：Ocldi括约肌成形术治疗慢性胰腺炎、Oddi括约肌功能不良，短期止痛效果较好。对有胰管结石的患者，可以尝试内镜网篮取石。

　　四、外科治疗 晚期实施的各种术式的外科治疗很难改善胰腺功能和延缓胰腺病变的进程，治疗成功的标志是疼痛的缓解和发作频率和程度的下降。治疗的关键是早期诊断，如果早期或中期干预可能会延缓胰腺实质的改变、保护外分泌功能和推迟糖尿病的发生。因此，手术治疗的目的就是用尽可能简单的术式来治疗并发症对胰实质的损害和尽可能少地切除胰实质，以避免糖尿病和外分泌功能不足。

　　(1)手术指征

　　1)难处理的疼痛。

　　2)并发症如胆管梗阻、十二指肠梗阻、脾静脉血栓形成、胰性腹水以及假性囊肿等。

　　(2)外科术式的选择：选择术式需考虑的解剖因素有胰管的直径、胰管梗阻的部位和是否存在局部包块。

　　1)胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术：主胰管扩张和胰管结石常采用这种胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合的术式，主胰管切开的长度取决于管内狭窄部位能否全部切开。

　　2)胰十二指肠切除术：炎性改变集中于胰头、胰头炎性包块、Oddi括约肌狭窄等是此术式主要的适应证。改良术式有保留幽门的胰十二指肠切除术和各种保留十二指肠的胰头切除术，前者主要并发症是胃排空延迟发生率较高，后者的风险是潜在的胰头癌变。

　　3)胰体尾或胰尾切除术：炎性病变或主胰管狭窄集中于胰体尾或胰尾，可以采用胰体尾或胰尾切除术，此术式可以同时切除脾脏，也可以保留脾脏。

　　4)局部切除术加胰肠吻合术：对于胰体部的局限性炎性包块，而胰头组织基本正常，胰尾部病变系胰体部的局限性炎性包块导致的梗阻性改变如胰尾胰管扩张、纤维化，可以采用这种术式。

　　5)全胰切除术：适用于顽固性腹痛病人且丧失内、外分泌功能的胰腺。术后并发症、手术死亡率及术后远期病死率较多，应慎重选择。胰腺囊性病变

　　胰腺囊性或以囊性表现为主的病变，种类繁多，表现不一，有的有临床症状，有的系意外发现。胰腺囊性病变可分为先天性、炎症性、寄生虫性、良性肿瘤以及恶性或潜在恶性肿瘤。

　　胰腺囊性病变分为5大类：①假性囊肿;②常见的胰腺囊性肿瘤，包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤等;③少见的胰腺囊性肿瘤，包括实性假乳头状瘤、腺泡细胞囊腺瘤、淋巴瘤、血管瘤及副神经节瘤等;④胰腺实性肿瘤囊性变，包括胰腺腺癌、囊性岛细胞瘤、转移瘤、囊性畸胎瘤及肉瘤等;⑤真性上皮性囊肿，即伴发于von Hippel-Lindau病、常染色体显性多囊肾、囊性纤维化等。并根据囊肿形态分为单房性囊肿、微囊病灶、巨囊病灶及囊肿伴有实性成分。

　　五、治疗策略

　　(一)了解CP的临床特征，酌情选用相关的检查手段，争取早期诊断。

　　晚期CP的诊断并不困难。绝大多数病人有程度不等的腹痛，开始为间歇性，后转为持续性，多位于中上腹，也可在左右上腹，疼痛多为钝痛或隐痛，也可出现剧烈疼痛，可放射到背部、前胸、两肋等处。病人在卷曲卧位、坐位或前倾位时疼痛可减轻，在平卧位或直立位时疼痛加重。由于胰腺脂肪酶及蛋白消化酶分泌功能丧失，病人可出现腹泻，每天3~10次不等，大便带泡沫及恶臭，呈酸性反应，有时可见脂滴和不消化的肌纤维;另外，病人可出现食欲减退、进食后上腹饱胀、不耐油腻食物等消化不良的症状。由于胰岛细胞受损、胰岛素分泌不足，部分病人可出现隐性糖尿病。腹部X线平片检查即可显示胰腺钙化，从而确立诊断。

　　但早期诊断CP非常困难。目前尚无确定的并被广泛接受的CP诊断“金标准”。经皮穿刺胰腺活检因危险性高而不能实施，故难以得到组织学诊断。此外.大多数CP病例，如酒精性、遗传性和特发性胰腺炎病人组织学异常呈斑块状。因此，胰管钙化的存在是继组织学之后最好的诊断，能真正反秧晚期疾病。CT对发现胰管异常和胰腺萎缩有重要价值，敏感性为75%～90%。磁共振胰胆管造影(MRCP)能多平面、多维成像清晰显示胰胆管结构，且无创伤，能发现胰管扩张、胰管结石和假性囊肿。ERCP可清晰显示CP的胰管改变，但对胰实质显示差，不能检出早期变化。

　　胰腺功能试验(PFT)通过促胰泌素刺激而测定胰液量、碳酸氢根浓度和胰蛋白酶浓度，对诊断CP亦很敏感且特异。然而，低于正常浓度仅见于大部分胰腺外分泌受损时。在适当的临床场合碳酸氢根或酶分泌低于正常可确立CP的诊断。日本胰腺学会已将PFT作为诊断CP的主要指标之一。必须指出PFT在有小肠粘膜疾病和细菌过度生长时可呈假阳性，其诊断CP的总敏感性为90%，特异性为90%~100%。超声内镜(EUS)是当前新出现的诊断早期CP的重要检查手段。一旦该法得到更好改进并能普及，EUS检查很可能成为检出早期CP的首选方法。CP的诊断标准：最近的一次亚太地区专家共识会议确认，符合下列任何一项或一项以上者可诊断为CP：①ERCP显示有胰管政变;②促胰泌素试验阳性;③胰腺钙化;④提示CP的EUS异常;⑤组织学检查显示CP特征。

　　(二)以改善病人生活质量为目的，强调以个体化治疗为原则的综合治疗。

　　慢性胰腺炎目前的治疗方案是以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调以个体化治疗为原则的综合治疗。慢性胰腺炎的疼痛治疗首选方法应是无创伤性治疗。发作时可长期使用止痛剂，但要注意麻醉剂的成瘾。某些病人可酌情应用抗抑郁剂治疗。大剂量胰酶治疗安全方便。是慢性胰腺炎疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。对于疼痛严重影响生活质量和工作能力，需长期使用麻醉剂的病人，应考虑内镜治疗。Oddi括约肌功能失调、胰管结石、胰管狭窄和阻塞伴远侧胰管扩张的慢性胰腺炎病人为内镜治疗的最佳选择。现有的研究初步显示胰管狭窄和阻塞与疼痛密切相关。由_丁胰管狭窄和阻塞、Oddi括约肌功能失调使得胰液引流不畅，胰管内压力升高和胰管扩张致使疼痛发生。故对于主胰管狭窄的病人。可采用内镜下胰管内置人支架缓解疼痛。去除胰管内结石的方法有：内镜下碎石术、Oddi括约肌切开通过胰管取石等技术。药物及内镜治疗无效者应考虑其他治疗手段，包括胰腺碱压/引流术、胰头十二指肠切除术、超声内镜下神经阻滞或手术切除神经等。由于CP引起疼痛的病理生理机制尚未完全阐明。因此目前对于疼痛的治疗未能得到有效的控制。今后应加强对CP发病机制的研究。以期获得更佳的治疗方式来提高病人的生活质量。