心肌梗死后综合征 （心肌梗死后综合征,心肌梗塞,心肌梗死）

　　1.诊断思路：

　　1.1.询问病史：心肌梗死后综合征的临床表现缺乏特异性，询问病史对寻找病因及确定诊断和治疗方案至关重要。

　　1.1.1.若近期有过心肌梗死的病史，则询问发热、胸痛等症状出现的时间及胸痛性质能对诊断提供线索：如在AMJ后2～5d发病，且既往为急性前壁透壁性心肌梗死，则早期梗死后心包炎可能性大;如在AMI后2～14间发病，胸痛程度不等，常持续数日，可因深呼吸、唼嗽而加重或坐位前倾而减轻，体温波动于38～4O℃，或为迁延性，或呈间歇性，有复发倾向，常伴咳嗽、心悸、关节痛、呼吸困难等症状，则心肌梗死后综合征可能性大;如AMI后1～3个月内重新发生自发性心绞痛，发热不明显，则要考虑梗死后心绞痛可能;如AMT后再次突然发生严重的胸痛，向左肩、左臂放射，持续时间久，含服硝酸甘油无效，可伴有低热、心悸、气短等。疼痛与呼吸、体位无关，则要警惕再梗死或者梗死范围扩大的可能。

　　1.1.2.若既往有过结核患者接触史或肺结核史而无心肌梗死史，未接种过卡介苗，临床表现有明显的结核中毒症状，如午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振及消瘦等，早期胸痛较明显，在咳嗽、深呼吸时加重，则要考虑结核性多发性浆膜炎。

　　1.1.3.若发热、胸痛伴咳嗽咳痰，胸痛在深呼吸及咳嗽时加重，且经抗感染治疗有效，则要考虑细菌性肺炎和(或)胸膜炎。

　　1.1.4.若发病前l～3周先有上呼吸道感染的症状，如发热、咽痛、咳嗽等，而后发生心悸、气短或胸痛，此时疼痛为局限性，可与心跳或呼吸有关，则急性病毒性心肌炎须考虑。

　　1.1.5.若患者有高龄、长期卧床、大的手术或创伤、恶性肿瘤、肾病综合征、心力衰竭、糖尿病等危险因素或者既往有过栓塞性疾病等病史，突然出现咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难，伴心动过速、发热等症状时，肺栓塞或者急性肺梗死须考虑。

　　1.1.6.若近期有过胸部穿透伤、外科手术或针刺治疗等病史，继发感染时亦可出现发热、胸痛等症状。

　　1.2.体格检查：心肌梗死后综合征体查注意发生以下体征：

　　1.2.1.心包摩擦音或胸膜摩擦音 多在早期纤维蛋白性心包炎和胸膜炎时出现，分别在胸骨左缘3、4肋间和前下侧胸壁听诊最清楚。

　　1.2.2.心包积液体征 心包积液超过300ml，则心浊音界增大，且随体位改变而变化，心尖搏动减弱或消失，心尖搏动点在心浊育界左缘的内侧或不能触及，心音遥远，有时在胸骨左缘第3、4肋间听到舒张早期心包叩击音;Ewart征，存背部左肩胛角下触诊语颤增强、叩诊呈浊音和可闻及支气管呼吸音。

　　1.2.3.胸腔积液体征(一侧或双侧胸腔)患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音、语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液时气管向健侧移位，肝浊音界下移，心脏浊音界缩小等。

　　1.2.4.肺炎(多为小叶性肺炎)体征 病变部位呼吸音减弱，可闻及干湿啰音，有时伴发绀等。

　　1.2.5.重症可出现心脏压塞体征 大量心包积液可产生心脏压塞征象，急性心脏压塞主要表现为排血最明显下降，血压下降，甚至休克，常伴有心动过速和静脉压不断上升;亚急性和慢性心脏压塞主要表现为体循环淤血，如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、腹水和下肢水肿、奇脉和静脉压显著增高等。

　　1.3.相关检查

　　1.3.1.血常规、血沉、心肌酶学 心肌梗死后综合征主要表现为心包炎、胸膜炎和肺炎等炎症反应，故血中白细胞和中性粒细胞增高，血沉增快，而与心肌梗死有关的心肌酶学则逐渐下降。

　　1.3.2.心电图检 在原有心肌梗死的基础上出现心包炎征象，呈多导联ST-T改变，PR段压低;此外，心电图还能提供其他信息如电轴左偏或右偏，左室或右室负荷过重，PR间期是否延长，P波形态，QRS综合波形态，有无心律失常及其种类等。

　　1.3.3.胸部X线检查 通过正侧位或斜位胸片了解肺部情况和心脏形态变化，如肺纹理增粗，紊乱，下肺野高密度的斑片状或者条索状影提示肺炎;肋膈角变钝或者外高内低的弧形积液线提示胸腔积液;心影增大呈烧瓶状提示心包积液：主动脉结突出。钙化，心尖向左下移位，心后间隙变窄提示冠心病引起左室扩大。

　　1.3.4.超声心动图检查 二维超声结合多普勒超声彩色血流图像扫描，可清晰显示心内结构、室壁厚度及运动、瓣膜及血流方向，并能计算心室收缩末期容积和舒张末期容积及心功能，为了解心肌梗死后患者的心室重构和室壁运动情况及心功能提供客观可靠的依据，如B超下梗死部位的室壁运动减弱或者消失，心腔内附壁血栓形成，多普勒超声探测到射血分数下降、心包积液量的多少等等。

　　1.3.5.心导管检查和心血管造影 心导管可到达梗死相关动脉进行选择性冠状动脉造影，可精确确定其解剖及功能状态，从而明确冠心病的诊断并为进一步治疗方案的选择提供依据。缺点是此法为有创性检查，具有一定风险，需要较复杂的设备，对检查者的技术要求较高，只能在大医院进行。自超声心动图在临床上广泛应用以来，心导管检查和造影已较少使用，但在个别较复杂和疑难病例，必要时也可专虑采用之。

　　1.3.6.核素心血池造影及核素心肌灌注显像 前者能了解心脏的几何形状及室壁的运动情况，后者对鉴别缺血性心肌病和原发性心肌病有一定的价值，并且能够区分顿抑心肌、冬眠心肌及梗死心肌，对诊断和判断预后提供了帮助。

　　1.3.7.胸部CT及磁共振显像 不是常规的检查项目，能无创、快速和比较清晰地提供病变部位图像，对确定心肺疾病有重要作用，也能为鉴别诊断提供相关信息，如心包积液和胸腔积液时CT均能清晰显示。

　　1.4.梗塞后综合征诊断要点：诊断要点：

　　1.4.1.近期有急性心肌梗死病史。

　　1.4.2.心肌梗死后数周内出现发热、胸痛、咳嗽、心悸、关节痛、呼吸困难等。

　　1.4.3.体征：可发现有心包摩擦音或心包积液体征、胸膜摩擦音和胸腔积液体征(一侧或双侧胸腔)、肺炎(多为小叶性肺炎)体征有湿性哕音，重症可出现心脏压塞体征。

　　1.4.4.实验室检查：血白细胞增高、血沉加快、免疫球蛋白增高。

　　1.4.5.EOG示在心肌梗死的基础上出现心包炎的多导联ST-T改变。

　　1.4.6.UCG(超声心动图)可发现心包积液量的多少。

　　2.鉴别诊断：心肌梗死后综合征的临床表现主要是发热、胸痛，而胸痛伴发热多见于炎症性病变和组织坏死性病变，因此需要对能引起这两种症状的常见疾病加以鉴别。

　　3.胸痛的解剖生理基础：

　　胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而异：胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，由胸2～12脊神经传导，当这个部位受刺激后，痛觉冲动经随脊神经纤维达脊神经节(第一级神经元)，沿后根进入脊髓的后角细胞，此为第二级神经元，后角细胞发出的轴索纤维经脊髓的前连合到刘侧侧束的前外侧，构成脊髓丘脑束而达丘脑的侧后外核(第三级神经元)，从丘脑细胞发出的神经纤维通过内囊后肢的后1/3到达中央后回及顶叶的皮质;胸腔内器官，如食管、呼吸系统、心血管系统，其疼痛属于内脏性疼痛，其传入的神经纤维并不一致，食管、气管的痛觉是通过迷走神经的传入纤维进入孤束核，上传到大脑皮质，而心脏、主动脉及大气管的下部则由交感神经传导;膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分则南脊神经传导。

　　本节主要从炎症性病变、组织胡：死性病变和其他病变三方面加以阐述，鉴别诊断的具体步骤如下;

　　3.1.以发热、胸痛为主要临床表现的炎症性病变

　　3.1.1.胸壁的炎症：胸壁的炎症如皮下蜂窝织炎、急性乳腺炎、带状疱疹、流行性胸肌痛等，此种胸痛是躯体疼痛，由脊神经传导的疼痛局限，定位明确，疼痛较尖锐，局部检查常有异常所见，如红肿压痛、皮疹，畸形等。现将较常见的疾病简述于下：

　　带状疱疹/肋间神经痛：由水痘带状疱疹病毒引起的一种疾病。临床表现为剧烈的胸痛，呈锐痛或烧灼痛，难以忍受，可伴低热。

　　诊断要点：中老年居多，长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见，病程一般为半个月左右。出疹前数天疼痛最严重。疼痛先于皮疹，发热、颈部僵硬感，体查可见成簇群集的水疱，沿着肋间神经的走向而呈带状分布，皮疹单侧分布呈带状为该病的特点，有感觉过敏带，疱疹消退后，胸痛可持续较久，甚至可长达几个月。

　　皮下蜂窝织炎：急性起病，常有畏寒、发热和全身不适。患处肿痛、表皮红，病变加重扩大时，皮肤可起水疱或破溃出脓。

　　诊断要点：患者可先有皮肤损伤，或手、足等的化脓性感染，红肿边缘界限不清楚，指压后可稍退色，病变部位近侧的淋巴结常有肿痛，全身症状亦较重。

　　流行性胸肌痛：由柯萨奇B1犁病毒引起的一种流行性疾病。起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，亦可波及全身肌肉而引起肌痛，可有发热、多汗及消化系统及上呼吸道感染症状，可并发心包炎、胸膜炎、肺炎、睾丸炎等。

　　诊断要点：以胸部肌肉疼痛为主，肌痛呈阵发性，在深呼吸、咳嗽时加重，局部可有压痛多在几天内肌痛自行消退。

　　胸膜炎症：胸膜是由单层扁平上皮细胞形成的一层薄的浆膜。分为壁层及脏层。壁层胸膜覆盖于胸壁的内侧，而脏层胸膜则覆盖于肺组织。其间含有少量的液体，约15m1，以减少呼吸时两层胸膜的摩擦，起滑润作用。在生理情况下，胸膜呈负压，故两层胸膜紧贴在一起，形成一个潜在的腔。壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉敏锐;而脏层胸膜则由内脏神经支配，感觉迟钝。故当炎症累及胸膜壁层时，便会出现胸膜性胸痛。

　　诊断要点：存在基础疾病，如最常见的结核;可有发热、胸痛、咳嗽、乏力等全身症状，胸痛随呼吸加重;早期可听到胸膜摩擦音，渗液量较多时此音消失，叉出现胸腔积液悼征;超声学和X线检查可发现胸腔积液;无心脏疾病。

　　结核性胸膜炎：由于机体处于高敏状态，对结核菌及其蛋白成分发生过度反应而发生胸膜炎。临床表现常有明显的结核中毒症状，如午后低热、夜间盗汗、食欲不振及消瘦等。早期胸痛较明显，在咳嗽、深呼吸时加重。这是因为两层胸膜之间纤维素渗出所致。可听到摩擦青，但胸腔积液的体征不显著，故称为干性胸膜炎，有重要的诊断意义。当胸水增加后，摩擦音即消失，发生呼吸困难。

　　诊断要点：多发生于青壮年男性，结核中毒症状明显，体查发现胸膜摩擦感，PPD试验及结核抗体多阳性，合并胸腔积液时，多为渗出性办可呈血性，生化ADA、蛋白含量均明显升高，借此可与胸腔肿瘤鉴别。

　　化脓性胸膜炎：常继发于肺部的细菌感染，亦可发生于膈下脓肿或肝脓肿破入胸腔。临床表现多有高热、胸痛，一般情况较差。

　　诊断要点：

　　3.1.有全身感染症状。

　　3.1.有胸腔积液的体征。

　　3.1.X线和超声检查可见胸膜炎征。

　　3.1.胸穿可证实胸腔积液，并可检查胸腔积液确定感染性质，可涂片和培养找致病菌。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希苗、克雷怕杆菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌等。由铜绿假单胞菌感染所致者，胸腔积液呈脓性，绿褐色，有臭味;大肠埃希菌、厌氧菌感染，胸腔积液可有臭味。

　　3.1.2.食管炎：其症状主要以吞咽疼痛、用难、心口灼热及胸骨后疼痛居多，一般出血较轻微，但也可能引起呕血或解沥青状粪便。

　　诊断要点：

　　病初食欲不振，继之吞咽困难，流涎和呕吐;反流性食管炎主要为胸骨后烧灼感，疼痛在进食多时尤为明显，并与体位有关。严重者可放射到颈部、后背、胸部，有时酷似心绞痛症状。

　　典型的反流性食管炎表现，必要时结合食管pH监测、食管压力测定可以确诊。

　　食管钡餐造影及食管内镜检查可以间接或直接了解食管黏膜的炎症状态。

　　3.1.3.呼吸系统炎症

　　急性支气管炎 起病较快，初起主要表现为鼻塞、喷嚏、咽痛、声嘶等上呼吸道感染症状，继之咳嗽、咳痰，初为刺激性干咳或少量黏液性痰，后转为黏液脓痰。全身症状可有畏寒、发热、头痛、四肢酸痛等，症状较轻，如伴有支气管痉挛时可出现哮喘，常伴胸骨后闷胀或疼痛。

　　诊断要点：

　　常有受凉、过度疲劳或其他诱因史/发热等全身症状多在3～5天内好转，但咳嗽、咳痰症状常持续2～3周才恢复。

　　.胸部X线检查可除外肺炎。

　　心电图和超声心动图可以除外心脏疾病，尤其是心肌梗死。

　　肺炎：包括以下几种：

　　A,病毒，加流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、合胞病毒等。

　　B.支原体，如肺炎支原体。

　　C.细菌，如肺炎链球菌(肺炎球菌)、葡萄球菌、克雷伯杆菌(肺炎杆菌)、军团菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌等。

　　D.真菌，如念珠菌、曲霉菌、奴卡菌、毛霉菌、隐球菌。

　　E.原虫，如卜氏囊虫病。

　　病毒性肺炎：临床表现为发热、干咳，多呈阵发性刺激性咳嗽，常较剧烈。咳白色黏痰，很少有咯血，可伴有胸痛。严蕈者出现呼吸困难，肺部可有湿啰音。

　　诊断要点：

　　起病缓慢，开始有上呼吸道症状：咽干、咽痛、继之喷嚏、鼻塞、流涕、发热、头痛、食欲减退及全身酸痛、咳嗽，并咳少量黏痰或血痰。

　　缺乏阳性体征，少数在下肺部闻及小水泡音。

　　白细胞总数可正常，减少或略增加。

　　胸部X线检查间质性改变，亦见斑点状，片状或均匀的阴影。⑤排除细菌性和其他病原体(支原体、衣原体)引起的肺炎。

　　支原体肺炎：临床表现为发热、咽痛、肌肉痛;咳嗽轻重，为干咳，嚏少量白黏痰，有时也可呈脓性痰，可带血丝。可有全胸不适或轻度胸痛。

　　诊断要点：

　　持续剧烈咳嗽，以干咳为主，X线所见远较体征为显著。

　　白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快。

　　x线表现：多呈片状肺段性阴影，密度淡、边缘模糊，但密度均匀，大都为单发。

　　血清凝集素(属IgM型)大多滴度上升至1：32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。

　　细菌性肺炎

　　肺炎链球菌肺炎：多发生于一侧，临床表现为起病急，寒战、高热，咳嗽，峻铁锈色痰，胸痛，呼吸困难。多出现肺实变体征，并可出现胸膜摩擦音、湿性啰音。

　　诊断要点：

　　3.1.3.急性起病，畏寒、寒战、发热、全身不适，口唇疱疹。

　　3.1.3.咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、呼吸困难。

　　3.1.3.病侧语颤增强、叩诊呈浊音、支气管呼吸音、少数可出现胸膜摩擦音、胸腔积液体征。

　　白细胞(15～30)×109/L，中性粒细胞>80%，核左移，并出现中毒颗粒。

　　胸部x线检查;一个或数个肺段或全肺叶呈均质性阴影，支气管充气征象，或者弥漫性、斑片状浸润，而不是肺实变。

　　痰涂片革兰氏染色可发现革兰氏阳性双球菌，或痰培养为肺炎链球菌生长。

　　金黄色葡萄球菌肺炎：临床表现起病急，寒战、高热、咳嗽、咳黄色黏稠的脓痰，可有咯血、呼吸困难，可出现发绀，严重者可发生休克。体检可发现肺实变体征，并可闻及啰青。

　　诊断要点：

　　3.1.3.常有误吸史，有皮肤感染如毛囊炎、蜂窝组织炎史。

　　3.1.3.起病急，常有寒战、高热、气急、咳脓血痰、量多，部分患者可出现脓气胸。

　　3.1.3.血白细胞明显升高，可达数万，X线片呈大片絮状阴影，部分患者可见蜂窝状透亮区。

　　3.1.3.痰或血培养可找到金葡菌。

　　3.1.3.抗生素治疗有效。

　　革兰阴性杆菌肺炎：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌等，多发生于久病不愈患者。

　　诊断要点：

　　缓慢起病，中度发热，咳嗽、咳黄痰。若为铜绿假单胞苗引起，痰可呈绿色。肺炎杆菌引起者，痰可呈砖红色，极稠。

　　X线表现为病变分布较广泛，多呈小叶性，两下肺较著，呈片状、结节状肺实质浸润，亦可融合成大片可伴有小脓肿或空洞形成。

　　痰培养可确定致病菌。抗生素治疗有效。

　　厌氧菌肺炎：一般起病较缓，可有发冷、发热，咳嗽，胸痛，严重者有咯血及呼吸困难。

　　诊断要点：

　　咳痰，痰为脓性，有恶臭，有特征性。

　　肺部可发现实变体征及啰音。

　　X线表现为片状实变阴影，可形成单个或多个厚壁空洞，常伴有液平面。

　　痰培养可发现致病菌，根据药敏试验选用抗生素治疗有效。

　　真菌性肺炎：多见于长期使用抗生素、抗肿瘤药物和肾上腺皮质类激素的患者。

　　诊断要点：

　　起病常呈隐匿性，经数日或数周后方出现发热、咳嗽、咳痰等症状，有时又单以发热为唯一症状，多为低热，高热少见;

　　x线多表现为双侧肺多变性浸润影及双肋膈角模糊不清;

　　痰、尿、便和血霉菌培养阳性;

　　一般抗生素治疗无效。

　　3.1.4.心血管系统炎症

　　急性病毒性心肌炎：以柯萨奇B组病毒及埃可病毒最常见。临床表现可先有上呼吸道感染的症状，如发热、咽痛、咳嗽等，而后发生心悸、气短、心前区不适或隐痛。有些患者胸痛较剧烈，多因伴有心包炎、胸膜炎所致，此时疼痛为局限性，可与心跳或呼吸有关，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭。

　　诊断要点：

　　3.青少年男性多见，发病前1～3周内有急性病毒性感冒史，或感冒同时出现胸闷、心悸、气急、乏力等，严重者表现为心悸、呼吸困难、心前区痈，晕厥，甚至猝死。

　　3.体征可发现心脏扩大、心音减弱、心律不齐及血压改变，可出现心包摩擦音。

　　3.实验室检盘：心肌酶可升高，抗病毒抗体阳性。

　　3.心电图可有ST段及T波改变，QT间期延长，心动过速，期前收缩及传导阻滞等。

　　3.核素心肌显像可呈花斑样改变。

　　急性心包炎：临床表现为心前区疼痛，可为尖锐性痛及钝痛，可与咳嗽。呼吸有关;因心脏填塞而出现呼吸困难，严重者血压降低。此外，可有发热、咳嗽、乏力等。

　　诊断要点：

　　3.常有结核、病毒、化脓性感染或风湿及近期心肌梗死等病史;

　　3.当炎症发展至纤维蛋白阶段，可闻及心包摩擦音，此杂音在胸骨左缘第3，4肋间最清楚，这是心包炎的典型悻征。心包摩擦音持续时间不定，一旦心包积液增加，因壁层与脏层心包膜分开，杂音即消失。随着心包积液的增加而发生心包积液的体征，心浊音界扩大，心动过速，心音减弱，心尖搏动减弱或消失;进一步可出现心脏填塞的体征，如颈静脉怒张，血压下降，肝肿大，下肢水肿，胸腔积液及腹腔积液。奇脉，脉压变小，心音低弱、遥远等。

　　3.心电图的典型表现为除aVR外。所有导联ST段弓背向下抬高，T波变平或倒置，

　　3.×线检查可发现心影呈烧瓶状，并随体位改变而改变，心搏减弱。

　　3.超声心动图可发现蒗性晴区。

　　3.心包穿刺可确定心包积液的性质。

　　急性纵隔炎：起病多突然，常有寒战、高热，胸痛可向后背放射，可有吞咽困难、咽下痛。

　　诊断要点：

　　3.多为继发性，常见的原因如食管白发性破裂、外伤性穿孔、颈部蜂窝织炎等。

　　3.咽下时疼痛所在的部位，常表示食管病变所在的部位。炎症可向下延伸到上腹部而出现上腹部痛。炎症也可波及胸膜腔，而发生脓胸或脓气胸，亦可发生皮下、纵隔气肿。

　　3.X线胸片可发现纵隔阴影增宽、边缘不清，可有纵隔气肿、胸膜腔积液或液气胸等。

　　3.1.5.腹部疾病

　　膈下脓肿和细菌性肝脓肿 常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史、腹部手术史或胆道疾病史，脓肿突破至胸腔可以引起脓胸，出现胸痛。

　　诊断要点;

　　明显寒战高热：呈弛张型热，脉搏增快，乏力，上腹部或肝区有持续性钝痛，随深呼吸及体位移动而增剧。

　　体征;肝区压痛和叩击痛，叩诊肝浊音界扩大，听诊下肺呼吸音减弱。

　　实验室检查;白细胞计数与中性粒细胞明显增高。

　　x线检查：胸腹部透视和摄片可见患侧膈肌抬高，呼吸运动减弱或消失;患侧肋膈角模糊不清或有明显胸腔积液;膈下有气液面。

　　B型超声：膈下有液平面或肝内可探及液性暗区，有助于脓肿诊断、定位。

　　如超声导引下经皮穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。

　　消化性溃疡 穿孔时刺激膈肌可以出现下胸部疼痛，同时出现腹膜炎的感染征象。

　　诊断要点:

　　典型的临床表现：反复出现的上腹部周期性节律性疼痛，可为寒冷、劳累或饮食不慎所诱发，休息、进食或者制酸药物可以缓解;

　　胃镜可以确渗;

　　突发剧烈的腹痛，伴恶心、呕吐，向左肩背部放射，腹部立卧位平片示膈下游离气体，提示溃疡并发急性穿孔;

　　抗酸治疗有效。

　　急性胆囊炎 起病急，临床表现为发热、中上腹部或右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可发生恶心呕吐，严重者可呕出胆汁，并可造成脱水，苦胆囊壁出现坏死、穿孔，可形成弥漫性腹膜炎并累及胸膜。

　　诊断要点:

　　多发生在夜间，以饱餐和脂餐为诱因，疼痛可放射到右肩;

　　右上腹有明显压痛，Murphy征阳性;

　　腹部B超示胆囊增大，胆囊壁毛糙等胆囊炎改变;

　　心电图和超声心动图可以除外器质性心血管病。

　　急性胰腺炎：临床表现为上腹痛，疼痛向腰背部放射，伴发热、腹胀、恶心、呕吐、黄疸等，严重者可出现呼吸困难或休克。

　　诊断要点：

　　多见于肥胖患者，胆道疾病、饮酒、高脂饮食是急性胰腺炎发病的常见诱因;

　　体查可发现左侧腰背部皮肤瘀斑;

　　实验室检查：血、尿淀粉酶均显著升高;

　　B超或者胰腺cT可发现胰腺肿大、胰管扩张、胰周积液和胰腺本身的坏死情况以及所形成脓肿或囊肿的大小。

　　3.2.以发热、胸痛为主要临床表现的组织坏死性病变

　　3.2.1.急性心肌梗死：临床表现为突然发生的严重胸痛，多位于心前区或胸骨下段，可向左肩、左臂放射，疼痛持续时间久，含服硝酸甘油无效，可伴有心悸、气短。严重者可发生休克、心力衰竭，也可发生严重的心律失常。少数患者，特别是老年人，急性心肌梗死可无胸痛或胸痛不明显，表现为突然发生的急性肺水肿，如胸闷、憋气、呼吸困难、咳嗽、咳粉色泡沫样痰，全肺可闻及湿啰音，亦可表现为突然休克或急性脑供血不足而出现意识障碍。这些特殊的临床表现很易发生误诊，值得注意。

　　诊断要点：

　　突然发作的持续而剧烈的胸痛，伴大汗、濒死感。

　　心电图表现出急性心肌梗死的典型改变和动态改变：最初为高尖T波，随后发生ST段弓背向上抬高并出现异常Q波。

　　实验室检查：心肌酶谱的改变，主要是CK-MR升高，cTn-I/cTn-T升高对诊断心肌梗死尤为重要，敏感性和特异性都很高。

　　应用99mTc焦磷酸盐能被急性坏死心肌细胞摄取的特点，做心肌梗死灶显像、磁共振成像(MRI)、冠状动脉造影等检查，对急性心肌梗死的诊断都有帮助，可根据具体情况选择性使用。

　　所有症状和心电图改变均发生在心梗急性期，并无肺炎、胸膜炎或心包炎征象，即使是传统上所谓透壁心肌梗弛，甚至可听到心包摩擦音，也不是心肌梗死后综合征时的心包炎。

　　3.2.2.肺栓塞或肺梗死：较大的肺栓塞，常突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、出冷汗、胸痛、晕厥。胸痛多为钝痛，若病变侵及胸膜，则与呼吸有关。可出现发绀、心动过速、发热、胸膜摩擦音、低血压等。同时可出现右心室衰竭的体征，如颈静脉怒张、肝脏肿大;肺动脉高压的体征，如肺动脉第二音亢进，有收缩期的喷射性杂音、右心室扩大致三尖瓣关闭不全而出现的收缩期吹风样杂音。此外，可因左心室灌注不足而发生低血压，甚至休克而死亡。

　　诊断要点：

　　约79%的肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据;

　　急性肺栓塞患者突然出现呼吸困难或胸痛，可以突然发病，也可以在数天至数周内逐渐出现。胸膜炎性胸痛和咯血更多见于肺梗死患者;

　　可突发晕厥或几乎晕厥、低血压，明显低氧血症、电一机械分离或心脏停搏，应考虑到大面积肺栓塞的可能性;

　　肺栓塞引起的肺动脉高压体征包括颈静脉充盈、P2亢进、右侧可听到S4和右心室抬举;

　　血浆D-二聚体检测具有较高的敏感性，但特异性不强，如<500 g="" l="">500μg/L仅提示存在血栓栓塞性疾病，因为绝大多数血栓栓塞性疾病皆可达此值，虽不能肯定诊断为肺栓塞，但作为初筛和排除本病具有价值;

　　心电图可出现S1QⅡTⅢ图形，右束支阻滞，肺性P波或电轴右偏;

　　x线胸片若在肺的中F野有边缘不清的楔形阴影，底部在壁层胸膜，顶部指向肺门，则为典型的肺梗死影像;CT血管造影，放射性植素肺扫描对诊断很有帮助;

　　肺动脉造影为“金指标”。

　　3.3.以发热、胸痛为主要临床表现的其他病变

　　3.3.1.肿瘤

　　3.3.1.1.肺癌 早期诊断比较困难，待症状明显，体征典型时往往已属中晚期。早期症状不明娃，随着病程进展，可出现咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促等症状;X线胸片可呈类似肺炎应，应于以鉴别。

　　诊断要点：

　　对出现下列情况者，应提高对肺癌的警惕，完善相关检查以排除肺癌：不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血，特别是在40岁以上的男性;慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变，肺部局限性炎症反复发作;对长期吸烟、慢性咳嗽，有家旌肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者;对诊断为肺结核，经抗结核治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者。

　　体征：应全面细致检查，注意皮肤色素、淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等，作肺部两侧对比检查不难发现阳性体征。

　　胸部x线检查，可见多变的圆形阴影及肺炎、肺不张、胸腔积液等。CT及MRI检查，可了解肿瘤的大小与肺叶、肺段、支气管的关系。

　　确诊手段：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜下取活检、肺活体组织检查、浅表淋巴结穿刺和活检等均可获得病理组织学的确诊。

　　心电图超声心动图均可除外心血管病。

　　纵隔肿瘤 一般的常见症状有胸闷、胸痛、气促、呼吸困难或吞咽困难等，伴随发热的以淋巴瘤较为常见。

　　诊断要点：

　　纵隔肿瘤若不压迫周围的器官，可无胸部的症状;若肿瘤增大后压迫气管、支气管，而发生咳嗽、胸闷、呼吸困难;压迫食管，可发生吞咽困难;压迫喉返神经，可发生声音嘶哑，压迫上腔静脉，可发生上腔静脉桠阻综合征。

　　x线平片、CT、B超等可确定纵隔某部位的肿瘤存在。

　　心电图和超声心动图可除外心血管病。

　　3.3.2.创伤：如胸部穿透伤，常有明确的外伤史，鉴别诊断不困难。