高血压脑出血 （高血压脑出血,高血压,脑出血）

　　1.治疗概要：

　　高血压脑出血立即畅通气道吸氧，迅速建立静脉通路。院前急救立即将患者平卧位。途中监护。旦确诊，应尽早作CT扫描，判断选择手术治疗还是保守治疗，是降低脑出血死亡的关键措施。观察大小便、尿量及颜色。也可通过手术或非手术来治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗关键：立即畅通气道吸氧，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250ml、地塞米松10 mg，必要时加呋塞米40 mg，以便尽快脱水降低颅内压，急危重症者需建立两条通路，伴有抽搐、躁动者，适当静脉注射地西泮等镇静药物;后续静脉滴注10%一50%葡萄糖液等高晶体液体，附加醒脑静、纳络酮等促醒药物，以维持静脉通路。对心跳呼吸骤停者就地抢救。

　　2.2.救治方案

　　2.2.1.急救治疗

　　2.2.1.1.院前急救：立即将患者平卧位。头偏向一侧，便于口腔黏液或呕吐物流出，立即建立有效的静脉通路，并给予20%甘露醇125～250 ml，静脉滴注。在尽可能不改变患者体位的情况下，将患者平抬上担架。保持平稳，并密切观察患者的生命体征变化。若病情变化，应立即急救。

　　2.2.1.2.途中监护

　　心电监测：使用除颤监护仪通过胸部综合导联对患者进行持续的心电监护。注意心电示波的图形是否存在心肌缺血或严重心律失常波形，及时发现并处理。同时根据患者病情控制静脉输液速度。

　　保持呼吸道通畅，建立有效呼吸，尽早解除呼吸用难，清除口腔凝血块、呕吐物、分泌物，有义齿的患者应取下义齿使头偏向一侧，牙关紧闭及抽搐的患者应放开口器，以顺利清除口腔、咽部内凝血块、呕吐物。舌根后坠者可用舌钳夹，并积极给予吸氧，或应用机械通气，改善自主呼吸微弱患者的缺氧状态。同时对呼吸困难者，酌情应用呼吸兴奋剂，对躁动者应禁用地西泮类药物，以免引起呼吸抑制。如患者呼吸已停止或自主呼吸无效，迅速行气管插管，并牢固固定。

　　2.2.1.3.急诊急救

　　患者发病后，一旦确诊，应尽早作CT扫描，判断选择手术治疗还是保守治疗，是降低脑出血死亡的关键措施。

　　绝对卧床休息，保持患者肢体功能位。发病后24～48小时内避免搬动，保持环境安静、通风。室温维持在18～20℃，湿度维持在50%-60%，光线柔和，避免一切精神干扰。患者的头部可置冰枕，抬高15°～30°，并偏向一侧，口稍向下，以利于口涎及呼吸道分泌物等的自然引流，切忌无枕仰天平卧，可在两侧颈动脉处放置冰袋。这样可减少脑血流量，降低颅内压及脑组织代谢。

　　立即给予吸氧，氧流量为2-4 L/min，以增加血氧含量，减少脑缺氧。同时注意导管通畅，一般采用鼻塞给氧，观察有无呼吸道分泌物和痰鸣音，勤吸痰。观察有无舌后坠，可用舌钳将舌头向外拉。观察有无呼吸道阻塞症状，必要时宜早期行气管切开。

　　立即应用20%甘露醇125 ml快速静脉滴注，以控制颅内压，减轻脑水肿，防止细胞不可逆损伤。一般30分钟内输注完毕。

　　降低过高血压，维持合理血压，控制收缩压150～170 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压90-100 mmHg，以保证脑、肾、心的有效灌注，避免再次脑出血。

　　对有躁动或抽搐者，立即给予镇静，以免加重脑部缺血、缺氧，避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动或用力排便，防止一切可使颅内压和血压增高的因素。

　　急性重症脑出血患者，在起病的72小时内原则上禁食，3日后待病情稳定可放置胃管，给予低脂高蛋白质的流质饮食，加一定量水分，热量应保持每日5 020-6 276 kJ。静脉补液量太多会加重脑水肿，太少又可产生水电解质紊乱，应以胃管内补充水分为宜。通过插胃管以及时观察胃出血情况，若有消化道出血不能进食者，应经常抽出咖啡色胃内容物，抽空后注入氢氧化铝凝胶，以保护胃黏膜或应用止血药、西眯替丁或1%肾上腺素溶液。

　　2.2.1.4.急诊监护

　　监测意识变化：意识状态是脑出血的重要观察项目，标志着脑组织损伤的轻重。轻者可呈I-Ⅳ级，重者呈V级、Ⅵ级，可观察角膜反射、针刺皮肤或压眶卜神经等反应来判断意识障碍的程度。

　　监测瞳孔变化：瞳孔变化也是脑出血病情变化的重要指征，是诊断脑水肿、脑疝的重要标志。发生小脑幕切迹疝，可压迫患侧动眼神经，出现一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消失;双侧瞳孔缩小，表示脑干受损;双侧瞳孔散大，各种反射消失往往是晚期脑疝和临终征象。

　　监测生命体征：脉搏、呼吸变慢，血压升高，提示颅内压升高;呼吸不规则，出现潮式呼吸，血压下降，昏迷加深，提示有枕骨大孔疝;病灶侵及下丘脑及脑干，可致中枢性高热，高热时应做好物理降温，如头部冰枕或应用冰床降温。

　　2.2.1.5.其他：观察大小便、尿量及颜色。昏迷患者有大小便失禁，尿失禁应立即无菌导尿，留置导尿管，每日用呋喃西林溶液冲洗膀胱1-2次。观察尿的颜色，有无血尿等，记录24小时出入液量，注意水电解质平衡。观察有无呕吐、呕吐方式、次数及内容物。呕吐呈喷射状或次数频繁，提示颅内压升高，呕吐咖啡色内容物说明有消化道出血伴颅内高压。

　　2.2.2.非手术治疗

　　2.2.2.1.适应证：内科治疗适用于以下情况。

　　出血量较小者，一般认为壳核出血或大脑皮质下出血<30 ml或血肿直往3 cm以下可进行内科治疗。

　　出血后意识一直清楚或嗜睡者。

　　发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。

　　患者年龄太大，且有心、肺及肾疾患或有严重糖尿病者。

　　2.2.2.2.一般治疗

　　患者卧床，保持安静，尽量避免搬动。起病24小时内原则上以就地抢救为宜，避免做各种非必要检查，直至病情平稳。衰竭状态消失为止。患者如烦躁不安，可用镇静类药物。但剂量不宦太大，以免影响意识水平的观察，禁用抑制呼吸的吗啡类药物。

　　重症需严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。

　　保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。如患者通气功能欠佳或氧分压减低，应及时气管插管，加压给氧，或气管切开用人工呼吸机辅助呼吸。

　　加强护理，有尿潴留者。应保留导尿，定时行膀胱冲洗，防止发生泌尿系感染。对昏迷患者要定时翻身，保护皮肤、眼睛，防止压疮及角膜溃疡。

　　保持患者肢体功能位。

　　意识障碍或消化道出血者宜禁食24—48小时，之后放置胃管，鼻饲给予流质饮食，并补充各种维生素。热量应保持每日5 020—6 276 kJ。

　　2.2.2.3.降低颅内压治疗

　　脑出血后48小时脑水肿达到高峰，维持3～5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的主要死因。

　　高渗性脱水剂常用20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，每6小时给药1次。药物输入后10～15分钟颅内压下降，1小时后达最低，持续4～6小时，颅内压可下降46%～55%。症状控制后l周左右逐渐停用，以免引起反跳或电解质紊乱。利尿剂常用呋塞米和依他尼酸，对伴有心力衰竭的患者效果较好，易导致电解质紊乱.应注意纠正。其他可用10%复方甘油500 ml缓慢静脉滴注，每日1次;10%血浆清蛋白50ml，静脉滴注，每日1一2次。

　　应用脱水疗法应随时了解心功能，必要时监测中心静脉压，若中心静脉压升至1.47一1.96 kPa(15—20 cmH2O)(正常0.588-0.981 kPa)提示将发生心力衰竭，应暂停使用，并酌情给予强心药。对于心、肾功能不全者换用甘油或呋塞米，禁用20%甘露醇，因为甘露醇可加重心力衰竭，也可导致甘露醇肾病或肾衰竭。每日尿量

　　高血压脑出血降低颅内压治疗应尽量避免使用激素和高渗葡萄糖液。

　　2.2.2.4.降血压治疗：血压以降至140-150/90-100 mmHg为宜。当收缩压超过200mmHg，舒张压超过120 mmHg时应使用降压药，一般选用硝苯地平10 mg，口服，25%硫酸镁10 ml深部肌内注射。血压超过240 mmHg，可采用硝普钠缓慢静脉滴注。在早期控制脑水肿、降低颅内压、生命体征平稳后(发病48小时后)可用尼莫地平。

　　2.2.2.5.止血药的应用：高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期((3小时)给予抗纤溶药物如6一氨基已酸、氨甲苯酸等。血凝酶也推荐使用。应用止血药时应监测凝血功能。

　　2.2.2.6.维持水电解质与酸碱平衡：记录出入量，每日液体输入量按尿量+500 ml计算，液体总量每日约2 000ml，合并心脏病者液体入量应限制在每日1 500 ml，合并高热、多汗、呕吐或腹泻的患者需适当增加补液量。脑水肿完全控制前，使出量大于入量;脑水肿基本控制后使出量等于入量;补液期间，密切监测尿量及尿比重，一旦出现血容量不足时，应适当补液。及时纠正低钠血症。每日补充氯化钾3-4 g;对于纠正酸中毒，首次剂量多按1 mmol/kg计算(5%碳酸氢钠100 ml=60 mmol)，以后根据血气加以调整。

　　2.2.2.7.高压氧治疗：及早使用高压氧治疗，可提高血氧含量及增强血氧弥散力，减少脑血流量，改善脑水肿，降低颅内压。实验证明，在0.2 MPa氧下，椎动脉血流量可增加18%，脑干及网状激活系统的氧分压增高，可引起一种强力的刺激醒觉作用，可加快昏迷者的苏醒，并促进受损脑组织的恢复。如受条件所限，也可用高流量吸氧代替。

　　2.2.2.8.积极治疗并发症

　　感染：发病早期或病情较轻时通常不给予抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿潴留或导尿易并发尿路感染，可根据经验、痰或尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗;保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，痰多不易咳出应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时行膀胱冲洗。

　　应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防。如两咪替丁每日0.2-0.4 g，静脉滴注;雷尼替丁150 mg，每日1～2次，口服;奥美拉唑20 mg，每日1～2次，口服或40 mg静脉注射;还可用氢氧化铝凝胶40～60 ml，每日4次，口服;若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4～8 mg加冰盐水80～100 ml，每日4-6次，口服;云南白药0.5 g，每日4次，口服;保守治疗无效时可在胃镜直视下止血，须注意呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量。

　　稀释性低钠血症：10%的脑出血患者可发生，因抗利尿激素分泌减少，尿排钠增多，血钠降低，可加重脑水肿，每日应限制水摄入量800～1 000ml，补钠9～12 g;宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。

　　脑耗盐综合征：心钠素分泌过高导致低血钠症，治疗应输液补钠。

　　痈性发作：常见全面性强直一阵挛发作或局灶性发作，可用地西泮10-20 mg，缓慢静脉注射，个别病例不能控制发作可用苯妥英钠15～20 mg/kg，静脉缓慢注射，无须长期用药。

　　中枢性高热：宜物理降温，如效果不佳可用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭每日3.75 mg，逐渐加量至每日7.5～15.0mg，分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg，肌内注射或静脉给药，每6-12小时给药1次，缓解后100 mg，每日2次。

　　下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性水肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防。肢体静脉血流图检查可确诊。可用肝素100 mg，静脉滴注，每日1次，或低分子肝素4 000 u皮下注射，每日2次。

　　2.2.3.手术治疗

　　2.2.3.1.手术目的：高血压脑出血的手术目的在于清除脑内血肿，降低颅内压，减轻血肿周围脑组织受压，改善脑血流循环，减轻继发性脑水肿，改善脑缺血缺氧，保护脑神经功能，从而降低病死率和致残率。

　　2.2.3.2.手术指征

　　出血量：通常大脑半球出血量>30 ml，小脑出血量>10ml，即有手术指征。

　　出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术疗效多不理想。

　　病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷或脑疝者多不考虑手术。

　　意识障碍：神志清醒多不手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时中度障碍者，应积极手术治疗。

　　发病前有心、肺、肾等严重疾患者多不适宜手术。

　　2.2.3.3.手术时机：血肿形成7-8小时后，脑组织的组织学改变(如脑水肿等)可导致严重的继发性损伤。因而血肿的早期清除有利于改善脑血流、脑组织学变化、脑水肿、脑缺血及预后。因此对高血压脑出血发病7小时内行手术治疗为最适宜的手术时机。

　　2.2.3.4.手术方式

　　开颅手术治疗高血压脑出血：目前开颅术多用于出血部位不深、出血量大、中线严重移位、病情分级Ⅲ级以上并已有脑疝但时间较短者。小脑出血也多主张采用此法，以达到迅速减压的目的。

　　骨瓣或骨窗开颅血肿清除术：此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫;术中直视下应用双极电凝，止血可靠;术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压术。其缺点是需要全麻，手术创伤大、时间长、出血多，对脑组织过度牵拉，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术病死率较高，因此限制了该手术的应用。

　　微骨窗开颅血肿清除术：一般采用颞部与外侧裂投影相一致的直形或相应位置瓣状切口。直径为2.5—3 cm骨窗开颅，在颞上、中回切开皮层或分离外侧裂，经岛叶清除血肿。采用此手术方法能保证有效清除血肿，直视下止血可靠，又能缩短手术时间，减少术中出血及手术创伤。如分离侧裂经岛叶清除血肿，还能减少对脑组织的过度牵拉损伤，减轻脑水肿和继发性神经功能损害。其缺点是难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合中线明显移位、血肿量较大患者。

　　微创手术治疗高血压脑出血

　　CT引导或立体定向血肿吸除术：适用于各部位出血，特别是深部出血。如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。应用颅内血肿微创抽吸术，术中应用肾上腺素l-2 mg+生理盐水250 ml。每次注入10一20 ml，反复正压冲洗，见冲洗液清晰变淡后，注入尿激酶2万-4万u，夹管2-4小时后开放引流，反复进行，并辅以药物脱水、降颅压防止感染等支持疗法。脑实质出血量少于40 ml，可一次吸除;出血量大，中线结构移位严重应分次吸除。两次间隔时间根据病情变化及复查CT所见而定，一般在24小时左右。对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血.再根据出血量行一侧或双侧脑室外引流，并可配合定期冲洗。引流2～4日复查CT，待血肿清除80%以上即可拔针。

　　缺点：

　　若未行微骨窗直接锥颅，可能损伤硬脑膜及皮层血管;

　　术中搅碎血肿可能伤及脑组织及血肿壁，诱发新的出血;

　　难以一次迅速彻底清除血肿，需要多次注入纤溶曲物和液化排出血肿，有颅内感染并诱发局部再出血可能;

　　不能发现出血并止血等。

　　脑室外引流血肿溶解及腰椎穿刺灌洗：主要应用于脑室内出血，可联合应用纤溶剂。脑室外引流可沟通脑脊液的循环通路，迅速缓解急性非交通性脑积水.防止脑室旁重要神经结构受损，从而将血性脑脊液中的凝血酶、自由基、补体、红细胞溶解物及高铁血红素等毒性物质排出体外，有利于促进脑水肿的消退及脑功能的恢复，同时避免因血性脑脊液的吸收而引起的蛛网膜颗粒阻塞，使慢性脑积水的发生率显著降低。有临床病例报道提示穿刺枕角引流优于额角。对于第三脑室、第四脑室出血，有人主张行脑室外引流的同时，配合腰椎穿刺释放血性脑脊液及无菌盐水灌洗置换血性脑脊液，可减少脑室内积血。对于脑室出血铸型的患者，脑室外引流效果不佳，可首选内镜治疗，也可采用微创小骨窗经枕角或额角清除。

　　神经内镜清除血肿：对于高血压脑出血，无论是脑实质或脑室内出血均可采用，除可满意清除出血，还可通过电凝或激光止血。需保证靶点定位准确，避免盲目穿刺可能造成的重要血管神经损伤。将内镜直接导入血肿中心，手术侵袭神经和血管损伤性小、时间短、并发症少。在直视下操作，使吸除血肿能严格控制在血肿中心，不伤及血肿腔壁，并能及时发现出血并止血。缺点：手术空间术野有限，不易控制较大出血，对大的血肿处理较困难等。

　　神经导航辅助微创手术：

　　无须安装头架，可减少对患者的搬动，节省手术时间;

　　将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。