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壶腹周围癌的诊断

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　　壶腹周围癌的诊断：

　　一、检查

　　1.血生化

　　血清碱性磷酸酶升高，总胆红素增高，以直接胆红素增高为主，谷丙转氨酶可以升高，但升高不超过200U/L。

　　2.便潜血

　　壶腹周围癌患者便潜血可阳性。

　　3.肿瘤标志物

　　CAl9-9在壶腹周围癌患者中可增高。脱落细胞经十二指肠引流或ERC的胆汁中脱落细胞检查阳性率达70%～92%。

　　4.ERCP

　　ERCP可以观察十二指肠乳头的情况，同时可以行局部病变活检;插管成功后可显示肝内外胆管全貌，胆总管下端癌可表现为胆总管下端局限性不规则狭窄与中断，近端胆管不同程度的扩张，胆管造影可清晰地显示受累胆管的部位、程度和范围，并可进行局部活检，还可通过放置内支架或鼻胆管引流减黄治疗，ERCP具有诊断和治疗的双重价值。

　　5.腹部B超

　　是一种无创伤而且廉价的检查手段，可明确探及有无胆管梗阻及结石。但B超检查对胆总管下端的探察不满意，对于胰头癌必须发展到足够大时才可能探及，因此B超检查仅仅作为一种初步筛选的检查手段。

　　6.腹部CT

　　CT对壶腹周围癌的诊断比较敏感，尤其对于胰头癌诊断率高，完全可以发现临床尚未出现黄疸的病例。CT检查首先可以明确有无胆管梗阻，其次可以明确梗阻是肿瘤性的还是结石性的，CT检查在许多医院已经被列为壶腹周围癌的首选检查手段。

　　7.低张十二指肠造影

　　随着内镜的广泛应用.低张十二指肠造影诊断壶腹周围癌已经日趋减少，造影检查在壶腹癌及十二指肠乳头癌患者常常表现为十二指肠降部内侧有黏膜紊乱和充盈缺损，在胰头癌则可见十二指肠框扩大畸形，降部呈特征性的“E”字形。

　　8.MRI和MRCP

　　MRI对胰腺的探查敏感性不及CT，但MRCP对胆总管下端癌及壶腹癌的诊断很有帮助，图象上表现为胆总管下端局部不规则的充盈缺损。

　　9.选择性动脉造影

　　选择性动脉造影对治疗有一定的益处，因为通过造影能显示壶腹周围的血管有无异常，同时还可以了解肿瘤有无侵犯肠系膜上静脉或门静脉。

　　10.PTC

　　PTC在胆总管下端癌或壶腹癌时显示不对称性充盈缺损且边缘不规则，在胰头癌则呈棒槌状，PTC作为诊断手段由于MRCP的应用已日受冷落，但它可以作为术前减黄引流的有效手段。

　　11.镜检或手术探查

　　镜检可直接观察十二指肠粘膜及乳头改变，确定病灶部位，钳取组织活检。对壶腹周围癌的诊断应以镜下肉眼所见为准。当活检未证实诊断，而镜下恶性征象明显时，应及时手术探查。壶腹部癌确切诊断还是有赖手术中的探查和病理活检。

　　二、诊断

　　根据典型的表现和影像学检查，壶腹周围癌的诊断并不困难.但此时往往已是病程的中晚期，为了对壶腹周围癌作出早期诊断临床上应注意警惕以下情况：①凡中年以上的患者出现梗阻性黄疸，不论无痛或有痛，体检时应注意有无胆囊的肿大，应做腹部B超检查.必要时行腹部CT检查;②凡中上腹痛、不明原因的消瘦、一般治疗未见改善、胃镜或胃肠造影未见异常者，应傲腹部B超或CT检查;③对于无胆石症频发的急性胆管炎和急性胰腺炎的患者，也应行腹部B超或CT检查确定有无胆管和胰管阻塞的征象。

　　鉴别诊断：

　　1.胆总管结石

　　胆总管结石的临床特点是阵发性右上腹绞痛。之后出现黄疸，可伴有发冷、发热、寒战，黄疸为中等度，化验检查证明为梗阻性黄疸，而无明显肝功能损害的表现;腹部B超及CT检查可发现肝内、外胆管扩张及胆总管结石。

　　2.胰头癌

　　胰头癌男性多见，发病多在40～60岁，临床表现为进行性梗阻性黄疽，常伴有上腹持续性钝痛、厌食、乏力、明显消瘦，查体可发现胆囊肿大及肝肿大，X线钡餐检查检查发现十二指肠曲扩大、十二指肠内侧壁受压、肠腔狭窄等征象，胰腺的B超和cT可发现胰头的占位，胰腺癌的肿瘤标志物CA19—9及CEA升高。

　　3.Mirizzi综合征

　　Mirizzi综合征是胆囊颈部结石压迫肝总管造成的胆管梗阻或狭窄，可出现梗阻性黄疸，如合并感染则出现寒战、发热.实验室检查发现白细胞及中性粒细胞升高，腹部B超可发现胆囊颈部结石，ERCP或PTC有助于明确诊断，但本病临床少见。

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