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结肠损伤 (结肠损伤,结肠)

结肠损伤的治疗

  治疗

  1.术前准备:应给予静脉输液,安置鼻胃管与尿管、配血等。给予大剂量广谱抗生素如林可霉素600mg静注每6小时1次,庆大霉素80mg肌注每8小时1次,也可配伍甲硝唑静滴。术前无法给予肠道准备,灌肠与口服泻药均属禁忌。

  2.手术探查:采用正中切口。除优先控制合并伤发生的大出血外,应先暂时地控制粪便溢出处。腹内肉跟可见的粪便应予除去,并予冲洗。然后仔细探查腹腔,查清所有损伤后按计划处理。

  大肠探查时应有系统地进行,一般从近端到远端。检查右半结肠时应将小肠移至左侧;检查左半结肠时则将小肠移向右侧。但右肠曲胀气影响探查时,宁可将全部小肠提出腹腔。以利显露。直肠位置深,检查时应将小肠全部提出腹腔。必要时尚需借助头低位,牵引乙状结肠以利暴露。腹内直肠的前壁与后侧壁可完全暴露,但却无法发现后壁穿孔。后壁穿孔需游离直肠后才能发现伤口,如遗留后壁穿孔则为致死性失误。但也不能轻率地决定游离直肠,因游离直肠可损伤自主神经,影响男性射精功能。因此应将术中发现与术前检查结合起来慎重考虑后再作决定。游离直肠的方法为在髂总动脉下,右输尿管内侧处切开腹膜返折,进入骶前间隙。在骶骨处钝性剥离直肠,侧韧带可以切断。但切断侧韧带有可能影响血供,因此只在必要时才予切断。

  3.手术方法:手术方法的选择应根据术中发现的结肠、直肠损伤情况而定,如伤口数目、累及的肠段、伤口位于系膜侧还是肠系膜对侧、穿孔大小、周围的结肠壁有无血肿与挫伤以及粪便污染的严重程度等。火器伤造成的伤口往往严重,合并伤的多少及其严重程度,腹内出血量的多少也为重要因素。此外,在选择手术时尚应考虑年龄、有无基础病(如糖尿病、心脏病等)、结肠穿孔距手术时间、来院时有无休克及其程度等一系列问题后,再作抉择。

  3.1.盲、升结肠

  盲肠单纯刺伤可置入胶管后内翻缝合。升结肠裂口不大,边缘整齐的也可一期缝合,必要时加作盲肠置管减压;裂伤严重,污染不严重的。可作右半结肠切除,回肠横结肠吻合;污染重的,切除后分别作回肠及横结肠造口。

  3.2.横结肠

  主要根据损伤的范围和程度,参考其他条件,选用一期修补、切除吻合或外置术。

  3.3.降结肠

  除非裂口小且其他条件也好,一般不作一期修补,而作修补加近端转流性造口。成段肠管严重损伤者,切除后两端造口,不作切除吻合或外置术。

  3.4.乙状结肠

  裂口不大的平时伤,偶尔可一期缝合。创伤严重者,应作切除,两端拉出造口。若远端过短不能拉出,可予缝闭,将近端拉出造口。不作一期切除吻合加近端转流造口。

  结肠腹膜后,结肠有几段位于腹膜后,伤后不易察觉,常被遗漏,延误治疗而引起不良后果。Weil等认为,腹内肠管的非对称性穿孔,腹膜后血肿,腰部伤口。靠近结肠肝、脾区的肾损伤.以及进出伤口在结肠腹膜反折以下者,是结、直肠腹膜后探查的适应证。由于腹膜后间隙是松弛的结缔组织,一旦感染则极易扩散是导致死亡的重要原因之一。这种损伤常导致腹膜后间隙同时损伤。故探查必须仔细,若伤口位于腰背部,尤其是有肾损伤时,则必须探查结肠“裸区”及弯曲部。若发现升结肠或降结肠前壁有撕裂伤时,应检查其后壁,以免漏诊。

  所有结肠损伤,处理后都要彻底清除腹腔内粪便.并用大量盐水冲洗,放置有效引流物防止形成残余脓肿。此外。应常规注射破伤风抗毒素。

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