食管癌 （食管癌）

　　1.食管癌的诊断：

　　1.1.体格检查常无特异性发现。若有锁骨上或颈部淋巴结肿大、或有肝肿大，提示有转移病灶的可能。

　　明显的胃肠道出血(呕血或黑粪)不常见。然而，贫血是常见的临床表现，可能存在慢性、亚临床的出血。呕血可能与癌肿破溃或主动脉食管癌形成有关。

　　1.2.实验室检查

　　食管癌患者无特异性实验室发现。由于本病的隐袭进展可有明显的贫血和低白蛋白症。贫血可因慢性隐性出血、营养不足或继发于慢性病而发生。血清蛋白(白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白)、胆同醇水平及白细胞计数降低，提示营养不良的程度。异常的肝功能试验(如转氨酶、胆红素)或碱性磷酸酶增高表示肝或骨转移。高钙血症(16%~28%) 可见于骨转移患者，偶尔也见于无骨性转移的患者，并认为是由肿瘤细胞所分泌的甲状旁腺相关肽(parathormone-related peptide)引起的。

　　1.3.食管脱落细胞学检查

　　用食管拉网擦取物涂片作细胞学检查方法简便，受检者痛若小，阳性率高，假阳性率低。也可采用分段多次拉网，藉以确定病变的部位，但存在一定的误差。对晚期食管癌患者由于管腔狭窄，套网不易通过，以致影响其阳性率。其禁忌证为食管静脉曲张、严重的心肺疾病、高血压者等。

　　1.4.内镜检查

　　所有伴有异常X线征像的患者均应行上消化道内镜检查与活检，以供组织学诊断、确定食管腔的大小、以及肿瘤的范围，是诊断食管癌较为可靠的方法。内镜活检是最佳的组织病理学确诊方法。用流式细胞分析(flow cytometry)对食管活检标本进行DNA分析是发现Barrett食管内恶性细胞较有前途的方法。内镜对中晚期良管癌易于辨认，可在直视下观察到病灶呈菜花状、结节状、溃疡状或息肉状;肿物质硬、组织脆易出血、管腔僵硬与不同程度的狭窄等。早期食管癌主要化于黏膜层，可表现为：①黏膜局灶性充血、色泽潮红、黏膜小血管模糊、与正常黏膜界线不清、触之易出血。②局部黏膜糜烂、轻度凹陷、表面覆盖白色或灰色物、边缘不清。③黏膜呈轻度灶性隆起的斑块、表面粗糙不平呈颗粒状、呈橘皮状、在较大的斑块病灶表面有糜烂。④病变呈小息肉状或小蕈伞状突向腔内，有时带短蒂，表面较光滑或间有小糜烂。

　　鉴于早期食管癌主要是黏膜的改变，且比较小，内镜下识别较困难。为了提高检出率，对可疑病灶可配合甲苯胺蓝或Lugol碘液活体黏膜组织染色。甲苯胺蓝与快速分裂细胞核DNA有亲和力，食管正常黏膜不着色，但不典型增生或癌组织可被染成深蓝色。若采用Iugol碘液时，正常鳞状细胞因其含有糖原可被染成棕褐色，肿瘤组织缺乏糖原则黏膜不着色。然而，糖原过多的区(如生糖原的棘皮症)呈高染。内镜下色素染色法对辨认病灶及指导直视下活检有帮助。但该两种染色法对癌细胞并非特异性，食管炎、良性溃疡、Barrett食管的细胞均可被染色。

　　支气管镜检查主要用于评估食管中段癌肿侵犯支气管的状况。虽然支气管被侵袭常见，但侵入到支气管腔内罕见。因此，支气管镜通常仅提供支气管浸润的间接证据，如管腔切迹、凹陷，或狭窄等。

　　1.5.影像学检查

　　1.5.1.X线检查

　　吞咽困难的患者应进行吞钡X线检查，可发现食管狭窄和病变的部位。早期食管癌的X线征像有黏膜失去光滑、局部黏膜增粗或中断;有时可见单个或多个充盈缺损、大小不等的龛影;局部管壁僵硬、不能扩张、蠕动消失。晚期征像包括不规则的肿块病灶、不规则的狭窄、黏膜皱襞明显破坏与充盈缺损、食管外形突然成角、其近端有扩张和钡剂潴留等。食管良性病变表现为黏膜光滑、对称均匀地狭窄、不成角、或外压。X线钡刺检查对隆起性病灶较凹陷性病变更易发现。

　　胸部X线检查可显示肺部转移灶、气管移位、瘘、穿孔、吸入性肺炎等肺部病变。食管腔梗阻部位的上方有气液平面。胸腔积液或纵隔肿块提示有纵隔肿瘤扩展。

　　1.5.2.计算机X射线断层造影(CT)

　　CT扫描对食管癌的诊断无助。鉴于食管周围有脂肪层，CT检杏可显示食管壁与毗邻或周围器官(如纵隔、气管、支气管、心包、肝脏等)的关系，并可测量食管壁的厚度，若>5.0mm，常提示有局部病变的可能。CT还可显示肿瘤的大小与长度。对肿瘤的分类、分期、术前判断手术切除的可能性、预后的评估均有帮助。CT是发现食管中段癌肿转移的最佳影像方法。肿瘤可引起气管支气管的移化、变形，若同时伴有管腔狭窄、管壁肿胀，特别是呈不规则形时，应高度怀疑恶性病变。但CT扫描所见并不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移，肿大的淋巴结是否由炎症或是肿瘤转移所致，对直径<1cm的转移淋巴结更易被遗漏。磁共振成像(MR1)在食管癌的诊断价值与CT相仿。

　　1.5.3.正电子发射断层造影术(positron emission tomography scan，PET-scan)

　　能更准确地对食管癌进行术前分期，尤其是对远处转移的发现优于CT扣描或闪烁扫描术。

　　1.5.4.超声内镜检查(endoscopic ultrasonography，EUS)

　　EUS是在内镜检查时，通过微型高频率探头在食管腔内对病灶进行断层扫描，可较准确地判断食管癌在壁内的浸润深度、是否侵及食管周围器官、显示病变周围肿大的淋巴结、区分浅表型与非浅表型食管癌、以及预测手术切除可能性等。食管癌EUS表现为局限性或弥漫性(环状)壁增厚，伴有以低回声或不均质回声为主的边缘不规则的影像改变。肿瘤穿透食管壁或进入周围脂肪组织可显示壁层结构破坏。对肿瘤浸润深度(T)分期判断的正确率达85%，优于CT(20%)。但由于EUS探头的频率不同，其穿透探测的范围有限;且对淋巴结受累情况进行定性较为困难。在EUS扫描时，中间若存在干扰超声的结构，或食管腔内病变段严重狭窄而探头不能通过时，均影响其诊断的准确率。因此，EUS仅用于食管癌的TN分类，远处转移(即M期)如肝、腹膜或腹膜后、肺和其他位置由于超声穿透深度的限制而不易被发现。

　　但EUS检查并不等于组织病理学检查，更直接的方法包括EUS引导细针穿刺吸引可疑的组织或淋巴结，进行组织细胞学检查。

　　1.5.5.腹部B超检查

　　对食管癌的诊断无帮助。但能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等，有助于食管癌的分期及判断能否手术切除的指征。

　　然而，食管吞钡X线和内镜检查不能对食管癌进行分期，特别是局部浸润的范围、是否有局部淋巴结转移、以及远处转移。术前CT、MRI、FUS等影像学检查可较正确对肿瘤、淋巴结、转移进行TNM分类。

　　根据TNM分类系统可将食管癌分为五期，这对于治疗手段的选择及评估预后有重要的意义。据TNM分类系统分析食管癌5年生存率为：T1=46. 1%;T2=29.5%;T3=21.7%;T4=7.0%。无局部淋巴结受累的食管癌患者，手术治疗的5年存活率为39.9%，而伴有Nl的患者仅为16.8%。在伴有远处淋巴结和器官转移的患者中，5年生存率分别为5.2%和3.0%。将TNM分类的哑群进行联合分期，食管癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的5年生存率分别为60.4% ，31.3% ,19.9%和4.1%。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.食管良性肿瘤

　　最常见为平滑肌瘤，可发生于食管的各个部位，以下段多见。病程较长，无特异的临床症状与体征。X线吞钡检查显示突向管腔内的光滑圆形的附壁性充盈缺损，表面无溃疡。局部管腔扩张度正常。其内镜表现常为一隆起型肿物，表面覆盖着光滑、完整的黏膜。偶尔在其中央由于没有充分的血供，而有溃疡形成。触及肿物有滑动感。EUS特征有边界明确的均质低回声或弱回声，偶呈无回声病变，少数患者有不均质回声和小规则的边缘。表面为超声扫描正常表现的黏膜，其通常位于黏膜下固有肌层。平滑肌瘤可压迫，但不侵犯到周围组织。若伴有不均质回声、边缘不清晰或不规则的黏膜下肿瘤多考虑平滑肌肉瘤。CT征象有突入腔内或腔外的软组织密度的圆形肿块，有时呈新月状，表面光滑，内部密度均匀，管壁局灶性增厚，体积较大的肿块可使周围组织受压、移位。MRI多呈中等T1和T2的肌肉信号，边缘光整的肿块影。确诊需靠获得组织病理学证据。

　　2.2.食管结核

　　比较少见，多为继发性，常位于食管中段。其缺乏特异性症状，临床表现主要取决于病理类型和侵犯的范围，可有不同程度的吞咽困难或疼痛、阻塞感、体晕减轻等。病程进展慢，多见于青壮年，常有结核病史。X线吞钡造影无特异性表现，可见病变部位缩窄僵硬、黏膜溃疡充盈缺损或破坏、瘘管、食管旁淋巴结肿大、食管移位等。内镜可见浅表、不规则、基底灰白色的溃疡，边缘黏膜有黄色结核小结节。增殖型见黏膜水肿、增厚、管腔狭窄。粟粒型见黏膜黄色粟粒样结节。活检标本发现结核性肉芽肿和抗酸杆菌可确诊。

　　2.3.贲门失弛缓症

　　病程较长，吞咽困难时轻时重，多呈间歇性发作，常伴胸骨后疼痛、反流症状，多在进餐后发作。服用硝酸甘油类、钙通道阻滞剂、解痉剂等常能使症状缓解。X线吞钡检查典型的表现为食管下段呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，食管体部不同程度的扩张。食管腔内压力测定发现患者下食管括约肌(LES)压力升高，LES长度大于正常，吞咽后LES松弛障碍等。内镜可见食管腔星同心圆狭窄，黏膜光滑，色泽正常或有充血、水肿、增厚，有时可见黏膜糜烂或浅小溃疡等。黏膜活检病理检查有助鉴别诊断。EUS可发现胃食管联接处和远端食管壁同心增厚，尤其是固有肌层增厚，但更常见所有组织层均有受累。若是肿瘤浸润引起的假性失弛缓症时，EUS表现为管壁偏心增厚，伴有不规则外缘与低回声不对称的病变，正常层次结构破坏，常侵犯邻近组织。

　　2.4.食管静脉曲张

　　患者常有肝硬化、门脉高压症的体征和症状，诉有吞咽困难。X线吞钡检查可见食管下段黏膜皱襞增粗纡曲、或呈串珠样充盈缺损、管壁柔软、管腔扩张不受限。内镜可见曲张的静脉，或呈直行、略纡曲，或呈蛇行迂曲、隆起于黏膜面，或呈串珠结节状隆起、部分阻塞管腔。EUS表现为圆形无回声、蛇行盘旋状管样结构，可行于壁内或壁外，多位于黏膜下层。

　　2.5.Barrett食管

　　其主要症状是与反流性食管炎及其伴随病变有关。最常见的症状为吞咽不适、胸骨后疼痛、烧心、反胃等。X线吞钡检查可见滑动性裂孔疝;食管下段局限性环状狭窄、溃疡、黏膜网格状或颗粒状微细结构改变等。内镜是最常用、最可靠的方法，可见食管贲门交界的齿状线上移，呈全周型、舌型、岛型;黏膜充血水肿、糜烂、狭窄或溃疡。确诊靠组织学检查。从内镜活检孔向可疑部位喷洒Lugol碘液，柱状上皮不着色，在此取活检有助于提高诊断率。EUS可显示食管壁局灶性增厚。由于EUS可获得食管壁高分辨率的影像，因此可能是在Barrett食管患者中发现早癌的有用方法。

　　2.6.食管良性狭窄

　　多有化学灼伤史(吞服强碱、强酸、某些药物等)。患者常于吞服后立即发生严重的灼伤及不同程度的胸痛、吞咽困难、作呕与流涎。由瘢痕狭窄所致咽下困难，多有明确的诱因。X线吞钡检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬等。内镜能在直视下评估食管灼伤的部位、范围及严重程度，但操作务必慎重，避免食管穿孔。