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胰岛细胞增生的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.首要检查：

　　1.1.1.一般实验室检查：

　　血糖测定：临床上一般用静脉血浆葡萄糖浓度表示血糖浓度。血糖测定是胰岛细胞增生诊断最基本的检查，多于空腹或低血糖发作时测定，其中症状发作时是血糖测定的最佳时机。

　　口服葡萄糖耐量试验：本试验主要价值在于鉴别各种原因的低血糖症。

　　血浆胰岛素测定：正常人空腹血浆免疫反应胰岛素(IR1)浓度为5~10mU/L，很少超过30mU/L，胰岛细胞增生时血浆中浓度升高。

　　C肽测定及血浆胰岛素原测定：正常人胰岛素原/胰岛素比值<22%，胰岛细胞增生时血浆中胰岛素原、C肽及胰岛素原/胰岛素的比值均有明显增加。

　　1.1.2.激发试验：

　　饥饿和运动试验：患者晚餐后禁食，次晨8时测血糖。如无明显低血糖，则继续禁食并密切观察，每4小时或出现症状时测血糖。如仍不出现低血糖，则在禁食后12、24、36、48小时各加做2小时运动，以促进发作。如果禁食72小时仍无发作，则本病的可能性很小。

　　胰高血糖素试验：静脉注射胰高血糖素1mg，50%~75%的胰岛素瘤病例在注射后5分钟血清胰岛素水平升至160mU/L以上或者在注射后30、40、60分钟分别较注射前增加60、40、20mU/L以上。与此同时血糖升高不明显，试验完后往往低血糖持续较长时间。

　　亮氨酸试验：在30分钟内静脉注射亮氨酸200mg/kg，如血葡萄糖降低1.39mmol/L以上，血浆胰岛素增加>30mU/L以上，或在30、60、90分钟时，血浆胰岛素分别增加20、15和10mU/L，强烈提示胰岛素瘤的诊断。约80%的本病患者呈现对亮氨酸的过度反应。

　　甲笨磺丁脲(D860)试验：在2分钟内静脉注射D860 1g，以后第1小时内每15分钟，以及第2、3小时内每30分钟测血糖和胰岛素，并在开始15分钟内每5分钟加测血浆胰岛素。达到下列三项指标者提示为胰岛素瘤：

　　血浆葡萄糖下降至基础水平的65%以下或小于1.67mmol/L;

　　血糖下降至2.22mmol/L以下持续3小时以上(如有低血糖症则终止此试验);

　　血浆胰岛素上升，开始15分钟内增加至I95mU/L或持久升高，30分钟时较基础值增加50mU/L,45分钟增加25mU/L,60分钟增加15mU/L。

　　1.2.次要检查：组织病理学检查胰岛细胞增生的病理改变是胰岛细胞增生，镜下示胰岛细胞增生，并见有个别胰岛岛细胞肥大，伴有轻度淋巴细胞浸润。胰岛中央见有不规则的蜕变区。有经验的病理医生可由此判断有无胰岛细胞增生。

　　1.3.检查注意事项：

　　1.3.1.空腹或发作时血糖低于3.33mmol/L(60mg/dl)、临床上不能排除者，应连续5日以上测定空腹血糖，如多次血糖在2.22mmol/L(40mg/dl)以下时，则诊断的可能性较大。

　　1.3.2.由于胰岛素分泌常呈周期性与脉冲性，外周血中峰值和最低值可相差5倍，以致一次测定血浆胰岛素可不出现增高;另外，肥胖者、肢端肥大症、库欣综合征、妊娠后期、口服避孕药者也可出现高胰岛素血症。因此，单纯根据血浆胰岛素测定不能诊断胰岛细胞增生。

　　1.3.3.在儿童病例，亮氨酸试验不能鉴别胰岛细胞增生与胰岛素瘤。误服磺脲类药物的正常人也可以出现亮氨酸试验阳性。

　　1.3.4.D860试验需注意下列几点：①患者空腹血糖<2.7mmol/L，不应该进行此试验;②试验中一旦意识丧失或有低血糖的症状发作立即停止试验，并给予葡萄糖口服或静脉注射;③静脉注射D860试验危险性较大，注射D860以后接上生理盐水保持输液通畅，一旦低血糖发作时能及时注入葡萄糖或胰高血糖素。

　　1.3.5.各项影像学检查均无异常时，应考虑胰岛细胞增生的可能。

　　2.鉴别诊断：有心悸、多汗、乏力、饥饿者易误诊为甲状腺功能亢进;有腱反射亢进症、病理反射、锥体束征阳性、偏瘫者易误诊为脑梗死;有抽搐、定向力障碍、精神错乱、躁狂、昏迷者易误诊为精神疾患，如癫痫、癔病、低热、乏力者易误诊为结核病、风湿病及感染;有呕吐、腹痛、腹泻易误诊为消化道疾病。

　　临床常见的容易误诊为胰岛细胞增生和胰岛素瘤的疾病及其特点如下。

　　2.1.功能性低血糖症：也称神经源性低血糖症，主要见于一些自主神经功能不稳定或焦虑状态者，是低血糖状态的常见类型。高糖饮食更容易引起低血糖的发作。进食大量葡萄糖(或蔗糖)后，动静脉血糖低于空腹血糖，每次发作历时15~20分钟或更久，随后自行恢复。这类功能性低血糖一般病史长、症状轻，很少有知觉丧失，血糖很少低于2.2mmol/L，此外血糖值与症状往往不一致，有时血糖值低但无症状。

　　2.2.肝源性低血糖：单纯性肝源性低血糖仅在肝组织严重破坏时出现，患者多有严重肝脏疾患病史及体征，多为空腹低血糖，由饥饿、运动及限制糖类摄入诱发，低血糖发作的频率和程度随肝脏疾病的恶化而加重，随肝脏疾病好转而减轻。

　　2.3.酒精性低血糖症：患者多有大量饮酒史，尤其是空腹饮酒。发作时也可伴有精神神经等症状，低血糖症状易为醉酒状态掩盖，发生较隐匿。

　　2.4.早期糖尿病性反应性低血糖：见于糖尿病早期胰岛素抵抗致胰岛素分泌代偿性增加导致低血糖，多发生于进食后4~5个小时，于下一餐前多发，患者多超重或肥胖，糖尿病家族史阳性。

　　2.5.胰外肿瘤性低血糖：常见的有肝癌、肾上腺皮质肿瘤(多为恶性)、支气管肺癌等，多有胰外肿瘤的症状和体征，多为空腹低血糖，有时也可于餐后2~3小时发作，多见于老年人，无性别差异。

　　2.6.自身免疫性低血糖：为空腹或餐后晚期低血糖，常为自限性，可同时合并其他自身免疫性疾病，如Graves病、系统性红斑狼疮(SLE)。

　　2.7.甲状腺功能减退症：由于甲状腺素分泌减少，葡萄糖在肠道内吸收缓慢，糖原分解也减弱，且肾上腺皮质功能也可稍见低下，空腹血糖可低至3.3mmol/L，但低血糖状态不严重。本病主要以全身乏力、怕冷、皮肤黄而干燥、水肿、毛发脱落、反应迟钝、便秘，女性患者以月经周期紊乱、贫血等为主要表现，可出现各种甲状腺功能减退的表现及甲状腺功能异常。

　　2.8.慢性肾上腺皮质功能减退症：约半数可出现低血糖症状，多发生于空腹、早晨或餐前，有时在餐后1~2小时发生反应性低血糖。由于患者对胰岛素敏感，血糖易于下降，同时血糖值3.3mmol/L左右即可发生显著的症状。但本病有特殊色素沉着，以及乏力、体重下降和低血压。

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