意识障碍 （意识障碍,意识）

　　意识障碍病因概要：

　　意识障碍的病因主要分为4大方面：功能性意识障碍的病因，是由急性、恶性精神创伤所致的功能性意识障碍;脑部疾病所致器质性意识障碍，是由直接脑损害及脑部疾病所致;间接性脑损害所致意识障碍，是指由躯体疾病引起脑损害可引起意识障碍;躯体疾病出现的脑功能障碍性反应，常见于急性药物中毒出现昏迷、意识障碍等;常规服用精神药物的神经精神毒副反应。

　　意识障碍详细解释：

　　意识障碍的病因和发生机制

　　1.意识障碍的有关病因

　　(l)功能性意识障碍的病因：是由急性、恶性精神创伤所致的功能性意识障碍。在精神科临床较常见，常见疾病是急性应激障碍、癔症、反应性精神病等。表现特征是精神性休克，意识模糊、朦胧等。其机制可能为大脑皮质受强烈精神刺激，产生超限性抑制，对阿状结构上行系统的传导兴奋产生保护性反应，只限于有关精神刺激信息范围内，则产生意识障碍，如意识觉范围缩小。这方面的意识障碍与脑外伤精神障碍鉴别。曾见l例外伤后癔症性耳聋误诊为颅脑外伤耳聋，原因是外伤精神创伤，产生精神性休克，误诊为脑震荡造成的误诊。

　　(2)脑部疾病所致器质性意识障碍：是由直接脑损害及脑部疾病所致，如感染、损伤、肿瘤、血管疾病及其他。急性、恶性、晚期时，最易出现意识障碍。慢性脑部疾病、发作性疾病.如癫痫、多因素的晕厥等皆可出现意识障碍。

　　(3)间接性脑损害所致意识障碍：是指由躯体疾病引起脑损害可引起意识障碍。常见的心脑综合征、肺脑综合征、肝脑综合征和肾脑综合征等，源发于躯体四大脏器，心脏、肺脏、肝脏和肾脏，困该脏器某些疾病破坏了其功能，引起脑器质性和功能改变，产生神经精神障碍，既有神经症状和体征，也有精神症状。也有的疾病除有躯体症状和体征的全身性病，又有脑损害所致的神经精神障碍，如恶性疟疾等。

　　(4)躯体疾病出现的脑功能障碍性反应：常见于急性药物中毒出现昏迷、意识障碍等;常规服用精神药物的神经精神毒副反应，如抗抑郁药物所致5-羟色胺综合征、抗精神病药引起的恶性综合征等;其他躯体疾病，如呼吸窘迫综合征所引起的脑部症状等;恶性肿瘤的晚期引起脑功能障碍。

　　2.意识障碍的发生机制

　　意识障碍的发生机制是错综复杂的，是多方面参与的。

　　(1)病理解剖生理学基础：脑于网状结构系统对维持觉醒状态起若重要作用。网状结构广泛分布于脊髓(颈胸段)、延脑、脑桥、中脑，网状结构主体和下缘起于延髓锥体交叉之头端，上缘选中脑头端。脑干网状结构细胞发出上行和下行纤维，上行纤维达到大脑皮质，不同于特殊感觉通路，称之为非特殊性或弥漫性投射纤维，刘大脑皮质有兴奋作用，维持皮质的张力，另一部分则对皮质有抑制影响。从延脑到丘脑的网状结构各部分都参与皮质的激活作用，这些不同部位的刺激均引起觉醒反应。从中脑切断脑干，破坏了上行传导，大脑处于持续的昏睡状态。若延髓处切断，大脑仍保持睡眠和觉醒状态，同时切断三叉神经后，这时大脑处于昏睡状态，提示三叉神经有激活作用。上行激活系统慢性病变受损范围扩大，昏睡随之加深。损害中央网状结构，特别是中脑部位，可引起永久昏迷。另一方面，皮层网状结构下行系统的返回联系，对觉醒的维持也起重要作用。皮质是中枢回全部，是维持觉醒的关键，与觉醒关系密切的部位有小脑的顶核、大脑皮质的梨状区、扣带回、颞极、海马、感觉运动区、额叶厦内侧面、杏仁核、尾状核、苍白球的兴奋状态。若是有关觉醒的有关皮质广泛性损害，更易出现意识障碍，常见的各类脑部感染多有意识障碍。一切大脑皮质的兴奋状受到破坏、抑制皆可出现意识障碍，也包括脑功能性疾病。有明显大脑病理解剖学的政变，常见于原发性器质性疾病，也见于间接性嚣质性疾病。

　　(2)病理生理学和神经生化基础：临床上也证实，中枢神经系统的上行性破坏，只累及脊髓、延髓、小脑和脑桥下段，不出现意识障碍，当累及脑桥上段，脑干网状结构上段受损时，出现持续的昏睡状态。脑电生理活动的改变，脑电图示同步化波，觉醒时有脱同步现象。慢性持续植物状态时，脑电图呈静电位状态，说明大脑的兴奋性完全被破坏。意识障碍清晰度下降，到意识丧失(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)的过程，也是从大脑皮质弥漫性向下抑制的过程。抑制到延髓中枢，尤其生命中枢，可累及病人的生命，可心跳、呼吸抑制停止而死亡。

　　神经生化基础：临床上发现有些躯体疾病引起的意识障碍.甚至直到昏迷，不一定有明显解剖学改变，常以神经生化的变化为堆础，如脑缺氧，低血糖，酮体酸中毒(高血糖)，低血钾，高血氨症等，低血压，脑循环、代谢障碍性意识障碍及昏迷。这是常见的间接脑昏迷。

　　(3)神经受体递质改变：临床上也见到有些中毒直接影响受体、递质的功能改变产生意识障碍，如恶性综合征是抗精神病药引起多巴胺功能耗竭、抗胆碱反应或拟胆碱反应的综合性表现。5一羟色胺综合征是抗抑郁药激活5一羟色胺功能亢进综合征，相继也是抗胆碱反应。常见的有机磷中毒就是因有机磷是不可逆的胆碱脂酶抑制剂，使其中枢及植物神经及骨骼肌终板的乙酰胆碱含量增多致中毒综合征，常死于心搏骤停、肺水肿、震颤僵直等严重症状。尤其在网状结构的5一羟色胺、乙酰胆碱、皮质多巴胺系统受到破坏，就可出现意识障碍。但是，超常意识状态的受体基础还不了解，估计是因人为的对这些受体来调控，挖取其潜能的作用。

　　意识存在的前提条件是维持正常的觉醒状态，并对周围环境作出适当反应。而觉醒状态的维持在于由各种感觉传导路侧枝传入脑干网状结构的冲动，通过丘脑中继使大脑皮质产生广泛兴奋。与意识相关的、从脑干感觉传导路至大脑皮质的整个路径包括：

　　一、特异性上行投射系统

　　特异性上行投射系统是经典的感觉传导路的总称。包括传导深感觉的内侧丘系，传导浅感觉的脊丘系，传导面部感觉的三叉丘系，传导听觉的外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束。这些传导束除了向大脑皮质相应区域传导特异性感觉之外，在脑干上行途中发出侧枝与非特异性上行投射系统联系，并对大脑皮质有一定的激活作用。

　　二、非特异性上行投射系统

　　非特异性上行投射系统等同于上行性网状激活系统，包括脑干网状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下部。

　　1.脑干网状结构 脑干网状结构是指脑干内除边界明显的神经核团和神经传导路以外，由向各方向走向的神经纤维和期间散在的神经细胞组成的结构。1949年Moruzzi和Magoun研究发现：如果给脑干网状结构(主要在中脑水平)以电刺激，则激活皮质广泛区域的脑电活动，表现出行为上的觉醒。如果破坏部分脑干网状结构组织，则陷入昏迷状态。因此提出上行性网状激活系统的假说。而脑干网状结构接受的特异性感觉传导路侧枝传入的冲动，经过丘脑的非特异性核团激活大脑皮质。

　　2.脑干网状结构的核群 Moruzzi和Magoun的假说在当时很受关注，验证其存在的研究一直在进行。对于脑干网状结构的核群虽然尚无统一意见，但多数学者认为有如下核群：中缝及附近核群、内侧核群和中央核、外侧核群及蓝斑。研究结果显示：与觉醒有关的神经细胞位于脑桥被盖区，可能是蓝斑核去甲肾上腺素神经以及脑桥被盖核的胆碱能神经。通过组织荧光法和免疫组化法，证实了在脑干网状结构中存在向大脑广泛领域投射的神经群，即广泛性投射系统。主要包括：①由蓝斑核发出的去甲肾上腺素能投射;②由被侧中缝核发出的5-羟色胺能投射;③由被盖发出的乙酰胆碱能投射。另外，在丘脑下部后区的结节乳头核及其周边细胞组织胺能投射，也属于广泛性投射系统的一种。前三种为经典途径，后者为旁通路。

　　3.脑干网状结构的传入纤维 主要的传入纤维来自脊髓，经脊髓网状束和二级感觉纤维的侧枝到达网状结构。脑神经也有传入纤维到达脑干网状结构，此外还有来自小脑、下丘脑、苍白球及新皮质区的神经纤维。脑干网状结构的传出纤维，主要分为上行性、下行性及向小脑的投射神经纤维。下行路的主体是网状脊髓束(网状结构-脊髓路)，具有调节α及γ运动神经元的机能。上行路与丘脑下部、丘脑、边缘系统、大脑皮质的机能调节有关。从延髓、脑桥网状结构来的上行路通过中央背盖束止于丘脑非特异核，由此继续向大脑皮质投射，维持大脑皮质的兴奋。

　　4.丘脑的非特异核 主要指板内核、中央内侧核、丘脑网状核，它们接受中脑等区域传来的冲动，投射到广泛的大脑皮质。通过给丘脑非特异核以高频刺激，大脑皮质的广泛领域脑电活动呈觉醒状态，证明了丘脑的非特异激活作用。同时也看到了丘脑破坏后仍呈维持觉醒的现象，说明脑干网状结构→丘脑非特异核→大脑皮质的径路对觉醒来说并非是唯一的，现已证实上行性网状激活系统的另一条途径是由脑干网状结构→前脑基底部→大脑皮质。前者称做背侧径路，后者为腹侧径路。网状结构的去甲肾上腺素能神经投射到前脑基底部，使此处的胆碱能神经活化，进一步激活大脑。同时部分冲动传至丘脑下部后区和中脑中央灰质，反过来发放冲动影响网状结构，形成反馈系统，维持大脑皮质处于一定水平兴奋性。同时还有上行网状抑制系统，控制和调节皮质的兴奋性。

　　5.丘脑下部 丘脑下部是承担维持生命及种族延续不可缺少的神经活动中枢，从机能意义上讲也称为生存脑。在本能行为(摄食、性)、睡眠障碍、调控自主神经、内分泌、稳定机体内环境方面均负担重要作用。目前认为，从视束前区到丘脑下部后区是睡眠觉醒调节结构，主要是丘脑下部的视旁核在接受各种刺激的觉醒反应中起重要作用。新的研究发现前脑基底部蛛网膜也存在与睡眠相关的化学感受器。

　　6.大脑灰质 人的大脑有两个结构大致对称的板球组成，在内侧面通过胼胝体相互连接。大脑皮质是被覆在端脑表面的灰质，是高级神经活动的物质基础，是机体全部功能的重要调节器官。从大脑皮质广泛区域也有传出纤维进入脑干网状结构，刺激皮质的这些纤维能唤醒入睡的动物并使脑电发生相应的改变。去大脑皮质的动物知觉大部分丧失，但对声音刺激仍可发出反应和定向反应。

　　7.光刺激 哺乳类动物视网膜接受光刺激，通过视网膜-丘脑下部径路传至视交叉上核。视交叉上核是24小时节律的发源地，即调节生物钟、影响睡眠、觉醒、摄食行为和自主神经系统、内分泌系统的生理功能。视交叉上核有许多生理活动性物质如加压素、神经肽Y、血管活性肠肽(VIP)、伽玛氨基丁酸(GABA)等。由光刺激引起的觉醒反应径路经视交叉上核直接向室旁核投射及通过丘脑下部外侧区间接向室旁核投射。

　　8.疼痛刺激 疼痛可以分为辨别很痛苦、不快感两个因素，在中枢神经系统内有不同的路径。前者通过脊丘束至大脑皮质的躯体感觉区，后者在脑干网状结构交换神经元，多突触性地向丘脑板内核和丘脑下部室旁核、视束上核投射。通过这些路径产生的疼痛，是机体防御伤害的警告信号，伴有觉醒反应。这都与催产素神经和肾上腺素能神经有关。

　　意识障碍的病理生理

　　一、正常意识的生理

　　各种躯体、内脏的感觉传入均经脊髓网状纤维传入脑干网状结构，通过脑干的各种传入通路都有侧枝进入上行性网状激活系统。如视觉经过视束、视皮质传到上丘，再传入脑干网状结构。嗅觉由大脑皮质的嗅区经皮质网状纤维传至网状神经元。这些感觉传入信息的定位、定性都不很明确，所以称为非特异性投射，以区别于由丘脑至大脑皮质特定感觉区的特异性投射。按功能区分其细胞可分为在中央的“效应区”和其周围的“联络区”。联络区的细胞主要接受特异性上行投射系统的侧枝纤维，并发出纤维与效应区的细胞联系。效应区的细胞与大脑皮质间有弥散的双向联系。

　　上行性网状激活系统是多特触连接的上行系统，其中的神经含有各种递质，如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺和近年发现的苯基二氢喹唑林，这些神经递质均有维持觉醒的作用，它们的变化及各递质之间平衡的失调都会影响意识状态，上行性网状激活系统的正常活动得以维持大脑皮质的兴奋性。目前发现前列腺素、腺苷、组胺、1L-1β、TNFα等均与觉醒、睡眠有关。同时下列刺激因素也与觉醒机制有关。

　　脑血液循环低下，缺血、缺氧有可能影响丘脑下部的重要生命活动功能，警示性地提高觉醒水平和注意水平。在大鼠室旁核注入氢化物(化学性缺氧模型)造成室旁核的局部缺血，可再现觉醒行为和皮质脑电活动。诱发此反应的部位在室旁核的小细胞区域，含有一氧化氮合酶(NOS)细胞，与一氧化氮(NO)有关。当脑代谢率耗氧低于2ml/min·100g时，即不能维持正常的觉醒状态。

　　二、导致意识障碍的常见原因

　　意识障碍包括意识水平的下降(觉醒水平障碍)和意识内容变化两类。“开关”系统内不同部位或不同程度损害可导致不同程度觉醒水平的障碍，意识内容变化则与大脑皮质有关。造成意识障碍的原因大致有三类。

　　1.幕上结构损害 主要由于双侧大脑半球损害或一侧半球急性严重损害后阻断与对侧半球的功能联系。如脑炎、严重脑挫裂伤，造成双侧大脑的弥漫性损害而致昏迷。幕上占位性病变压迫推移，阻断深部丘脑激活机制，早期也出现意识障碍。

　　去皮质综合征时，患者睁眼，四肢强直，相对保持睡眠觉醒周期，可有瞬目、打哈欠、残留吞咽和咀嚼功能，二便失禁，即为两侧大脑皮质的广泛损害或白质的弥漫变性所致。

　　2.幕下结构损害 主要是由于压迫或破坏脑干网状结构。中脑和间脑的上端是上行性网状激活系统的关键部位，损伤会引起昏迷。无动性缄默症时损伤脑干上部的网状激活系统，大脑半球及其传出通路无病变，患者可追视，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。脑桥下部和延髓受累不一定昏迷，如幕下肿瘤脑疝呼吸停止前，即使去脑强直仍保持清醒。闭锁综合征为脑桥基底部病变，患者四肢及脑桥以下颅神经全部瘫痪，仅能以眼球示意。但从脑干背盖部的网状结构到大脑皮质的投射路径保持完好，意识保持清楚，常被误认为昏迷。

　　3.脑代谢性疾病 在脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏等情况下，大脑皮质神经细胞代谢被直接干扰，导致不同程度的意识障碍;高血糖、高血钠时，脑细胞脱水而出现高渗昏迷;低血钠时水中毒，脑细胞水肿而昏迷;尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身中毒感染时，某些毒素对脑细胞的毒性作用而引起昏迷;过量的镇静催眠、麻醉药直接抑制大脑皮质、网状结构的功能导致昏迷。

　　虽然有关意识障碍的研究已经相当深入，但其机制仍有许多不明之处，相信随着研究的不断进展，会使我们对意识、觉醒有更深的了解，在治疗上也会取得相应的进步。