意识障碍 （意识障碍,意识）

　　1.诊断原则：首先判定是否有意识障碍，有意识障碍的判定不仅靠病史，关键靠医生的仔细观察，符合意识障碍的诊断标准;同时根据意识障碍的表现特征，综合性分析它的清晰度、范围及内容的改变，判定它的主流、核心症状是以意识度下降为主。还要以意识范围缩窄或内容改变为主，进行意识障碍的分类;重点进行多方面的检查，尤其神经系统的全面检查，确定有无神经系统体征，尤其定位性体征;确定是脑部痪病还是躯体疾病引起的意识障碍;若有语言的抑制，判定是否是昏谜。还是伴意识障碍性木僵;若是躯体征和神经系统体征皆不明显，且意识障碍较浅，是意识范围鞍缩小，注意功能性意识障碍的诊断;最终明确病因学诊断，又要注意其发展和预后的评估，指导处理治疗。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.意识障碍与非意识障碍的鉴别：

　　2.1.1.意识障碍的精神活动为紊乱性、不协调性精神运动性兴奋或抑制;非意识障碍的精神活动并非紊乱性、不协调性精神运动兴奋或抑制;

　　2.1.2.前者大都有部分或完全性定向障碍;后者无定向障碍;

　　2.1.3.前者表现行为、动作目的、随意、灵活性欠佳，尤其是目的性存在问题，有些动作可无目的;后者目的性、随意性、灵活性较好，痴呆虽然随意性、灵活性欠佳，但有一定目的性;

　　2.1.4.前者注意破坏较明显，注意涣散、难以集中，被动注意也破坏，不能随境转移;后者可有主动注意改变较明显，或被动注意有改变，很少两方面皆完全破坏;

　　2.1.5.前者多查出躯体疾病、脑器质性疾病或有应激状态;后者可符合精神分裂症或躁狂症的诊断。

　　精神分裂症：

　　原发病为精神分裂症，意识障碍则只是躯体病或脑器质性疾病的症状之一;

　　前者可有知、情、意与环境分裂，各自之间分裂、各自的分裂并非是紊乱性为主，后者为紊乱性必奋或抑制为主;

　　前者无定向障碍，后有定向障碍;

　　前者木僵时无意识障碍，有蜡样屈曲、空气枕头，后者可有意识障碍性木僵，如昏睡术但，有震颤、神经系统体征;

　　前者若并发躯体疾病时，呈负相关，后者与原发病星正相关，一般原发躯体病演愈后，半个月内意识恢复到清晰状态。

　　躁狂性精神障碍：多为双相发作有过抑郁相;躁狂发作为协调性精神运动性兴奋，精神动力大;情绪高明显、思维联想快、动作多二高症状明显，常有语速快、有音联意联;抗躁狂治疗有效，并发躯体病可减轻症状，无器质性躁狂的器质症状和体征。

　　2.2.功能性意识障碍与器厦性意识障碍的鉴别：

　　2.2.1.功能性意识障碍常见癔症、急性应激障碍和其他心因性精神障碍;器质性意识障碍常见躯体疾病和脑器质性疾病;

　　2.2.2.前者多见朦胧，后者谵妄、错乱和模糊状态;

　　2.2.3.前者意识障碍较浅，不发展;后者意识障碍较深、且发展，可进入昏迷状态;

　　2.2.4.前者与并发躯体病无关，甚至呈负相关，后者与原发躯体或脑器质性疾病有关;正相关：前者若有躯体病严重时，也可出现躯体疾病引起的意识障碍，这时病情转化，与心因反应无关;后者若有心理因素，病中不反应心因内容，查体可有明显体征，尤其器质性疾病的体征;

　　2.2.5.前者若并发症痊愈后，原精神症状加重，可出现情绪障碍，后者原发病痊愈后，两周内意识障碍恢复：

　　2.3.躯体病性意识障碍与脑器质性意识障碍的鉴别：2.3.1.前者是在严重躯体病或极进期出现意识障碍，可迅速发展，后者是在急性脑器质性疾病的基础上出现意识障碍;

　　2.3.2.前者常见谵妄;后者多见模糊状态;

　　2.3.3.前者有明显躯体疾病体征;后者有神经系统体征;

　　2.3.4.前者波动性较大，后者较稳定;

　　2.3.5.前者醒后多不留痴呆，肝脑综合征、肺脑综合征、心脑综合征、肾脑综合征类同于急性脑病综合征.但病愈后也少留后遗症;后者多留人格改变、痴呆等障碍;

　　2.3.5.传统分类：前者为症状性意识障碍;后者为脑器质性意识障碍。

　　2.4.意识障碍分类、分型的鉴别：首先根据意识障碍的觉醒状态、意识水平及对两个信号系统的反应，意识障碍分类如下。

　　2.4.1.嗜睡(somnolence)：是意识障碍的早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的患者。嗜睡是一种病理性倦睡，表现为睡眠状态延长。当呼唤或推动患者的肢体时，即可转醒，并能进行正确的交谈或执行命令，有正确的意识活动。一旦撤除刺激后，患者又继续入睡。病理生理为皮层轻度功能抑制或因上行网状激活系统功能下降。脑电图示α波的周期逐渐延长，频率减低，波幅增高，同时掺进一些低频的θ波或δ波。

　　2.4.2.昏睡(stupor)：是一种比嗜睡深的意识障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒。给予强烈的疼痛刺激，可有短时的意识清醒，有正确的语言行为表现。维持时间较短，当刺激减弱，又很快进入睡眠状态。病理生理表现为上行性网状激活系统投射通路的完整性轻度受损及能量下降或大脑皮层功能较嗜睡更强一些的抑制。脑电图示为可见弥散的波幅高低不一的θ波或δ波，α波减少，也可见到睡眠纺锤波。

　　2.4.3.蒙眬状态(twilight state)：为意识狭窄状态，第二信号系统功能下降，使后天学习来的第二信号系统发生障碍，患者表现出部分障碍，如答非所问，时对时错，但第一信号系统完整。注意力涣散不能集中，整体的判断和思考障碍。对复杂问题处理困难，只能在局限的范围内做固定的活动、进行简单的日常行为，所以不注意时多不能被发现。恢复后常遗留健忘，对这一状态下内外环境发生的变化不能回忆。病理生理表现为大脑皮层高级神经活动功能的部分抑制。脑电图示正常波率减慢，处于边缘状态。

　　2.4.4.意识模糊(confusion)：意识模糊亦称意识混浊，意识水平较意识蒙眬进一步下降，第二信号系统功能完全丧失，但第一信号系统功能正常。主要表现认识功能有障碍，语言、文字表达能力丧失，不能对答，但对声、光、疼痛等的感受与反应存在。病理生理表现为大脑皮层高级神经活动功能基本丧失。脑电图示轻度意识模糊时α波频率将逐渐变慢，α波数量减少或更不规则。

　　2.4.5.昏迷(coma)：脑功能处于严重抑制状态，造成患者高级神经功能活动丧失，对于内外环境刺激的反应有不同程度的受损。根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，通常将昏迷分为4个阶段。

　　轻度昏迷又称浅昏迷或半昏迷。皮层功能抑制深，到底节、视丘。第一信号系统反应能力开始减弱。临床表现开眼反应消失或偶见半闭合状态，疼痛刺激反应消失，但延髓、桥脑的各种反射存在。

　　中度昏迷：抑制水平达桥脑，使得桥脑以上的反射减弱或消失，对外界各种刺激均无反应。角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸及中枢神经性过度换气。

　　深度昏迷：抑制水平达到延髓，使延髓的功能有一定受损，生命中枢的各种反应紊乱，脑电广泛慢活动。

　　脑死亡(brain death)又称过度昏迷。表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降，脑电图呈平线。

　　同生命现象一样，死亡也是生物界的自然现象。就医学观点而言，死亡是指一个人的生命活动遭受严重损害以至达到生命的不可回归点。人们在长期的医学实践中早就发现，一旦一个人的呼吸和心跳停止，生命将无法再延续下去。所以，自古以来医学上一直以呼吸、心跳停止作为死亡的标志。尽管人们后来发现，人在死亡时还同时有血液循环停止、脉搏消失、瞳孔散大及对光反射消失等表现，但在进行死亡判定时仅以呼吸、心跳停止，特别是心跳停止为基础。由此可见，心脏功能的彻底丧失是传统死亡观念中的中心要素，传统的死亡观因而被形象地称作“心脏死”。按照这种观点，只要一个人的心跳不止，其生命活动就仍在继续，这个人就绝对不能被判定为死亡。早期生理学对心脏以及血液循环的研究，虽然揭示了心脏在维持生命中的重要作用，但同时也潜在地深化了“心脏死”的传统死亡观。这种传统的死亡观不仅指导着医学中的死亡判定，而且还深深地融入法律、伦理及道德观中，为人们普遍理解和接受。

　　然而，由于科技的发展和医学的进步，在越来越多的现代化医疗设备和手段应用于临床的同时，人们也发现了一些以前所无法发现的情况和问题。复苏术可使呼吸、心跳停止的患者死而复生;体外循环机、心脏移植术以及人工心脏可使患者不依赖自己的心脏而继续存活;呼吸可完全由机器来维持。在这种情况下，自身的呼吸与心跳的存在与否已不是这个个体生命是否存在的可靠象征、而呼吸、心跳的一度停止也不一定表示死亡的到来。另一方面，一些严重昏迷的危重患者，虽然依靠机器与药物维持着呼吸心跳，自身却无生命活动的迹象，并且在经历了或长或短的时间之后，最终心跳停止，达到传统的死亡。这种情况又促使人们去探究究竟是何因素决定了传统死亡的必然到来。

　　1959年就有人先后使用“神经系统的死亡(death of the nervous system)及超越昏迷的状态来描述依靠呼吸器维持呼吸、心跳的脑损害患者濒于传统死亡前所呈现的反应、体温低及尿崩状态。之后又提出了脑死亡(brain death)的概念说明类似的状态，并于1966年在伦敦召开的一次国际会议上，制定了脑外伤患者的“脑死亡”标准。根据这一标准，于1967年在南非进行了世界上第1例心脏移植手术。然而，此时尚未将“脑死亡”与死亡的概念等同起来。直到1968年，美国哈佛大学的学者在经过较为详细的临床研究之后，才大胆地提出了脑死亡就是死亡的观点，并制定了脑死亡的标准。随后所进行的大量研究完善和充实了脑死亡的概念，并证实了其作为死亡判定的可靠性。1971年两位美国神经外科医师又发现，一旦脑干受到了不可逆性损害，功能无法恢复，则生命达到不可回归点。据此，他们又提出了“脑干死”的概念以及以此来判定死亡的观点。这一观点在以后的大量研究中亦得到科学的证实和广泛的认同。

　　众所周知，脑部包括大脑半球、间脑、小脑以及脑干，是神经系统的高级中枢，不仅控制着感觉、运动以及全身各器官系统的活动，而且参与了诸如意识、觉醒与睡眠、记忆、情感等高级神经活动，并对其进行调控。一旦整个脑部发生严重的不可逆性损害，则脑部所有功能丧失。患者表现为深昏迷，对各种刺激无反应，自发活动消失，瞳孔散大，包括瞳孔对光反射在内的各种脑干反射消失，低血压，体温降低以及尿崩等征象。自主呼吸消失，需借助呼吸器进行辅助呼吸。患者脑部血液循环明显降低甚至停止，脑电图常呈电静息状态。患者的这种状态即为脑死亡。尽管此时患者的心脏在有辅助呼吸的情况下，依靠其自律性而继续跳动，但由于神经系统对血管的调节反射消失，心血管系统本身对各种升压药物的反应性也逐渐减低，最后包括心脏本身在内的血液循环不能继续维持，心跳将最终停止而达到传统的死亡。

　　然而，脑部的不同结构在维持生命活动中的重要性不同。现代生理学研究表明，脑干是维持人类以及脊椎动物生命活动的最基本的中枢。脑干中除了有支配躯体的运动及感觉纤维和核团外，还有重要的网状结构。其中的网状上行激活系统参与了觉醒状态的维持;网状结构中的呼吸中枢与心血管调节中枢，对呼吸与血液循环起着重要的调节作用。当脑干发生不可逆性损害而致所有脑干功能丧失时，即使其以上的中枢相对完好，也会表现出与全脑死亡基本相同的征象并产生完全相同的结局。若脑干完好无损，即使其以上中枢有广泛严重的病变，也不一定导致传统死亡的发生。由此可见，脑干死亡实际上是脑死亡的核心。

　　脑死亡的必然结果是传统的心脏死的到来。从这个意义上讲，脑死亡就是死亡。只要未发生脑死亡，即使呼吸和心跳已经停止也要进行积极抢救。而一旦发生脑死亡，一切努力都将是徒劳的。在大部分自然死亡中，呼吸和心跳的停止早于脑死亡的发生。由于呼吸、心跳持续不能恢复，势必因脑缺氧时间过长而很快发生脑死亡，在这种情形下，只需以心跳停止判定死亡。只有一部分依靠呼吸器维持着呼吸与心跳的患者，其脑死亡才明显地早于心跳停止。对这种患者进行进一步的治疗非但徒劳无益，而且还延长了家属的精神负担，毫无意义的增加了家庭的经济负担以及医务人员的劳动付出，同时还影响了其他有抢救希望的患者对有限的现代化医疗设备的利用。另一方面，这种患者又常常是器官移植特别是心脏移植与肝脏移植的最佳供体。因此，在这类患者有必要以脑死亡进行死亡判定。

　　脑死亡本身虽然只是一个医学概念，但若将其用于死亡的判定则涉及到法律、宗教、伦理、道德等问题。目前，世界上大多数国家的医学界已经接受了脑死亡就是死亡的观点，许多国家还通过立法保证这种观念的实施。各国还根据自己的实际情况，制定了严格的死亡判定标准以避免发生错误判定。我国开展脑死亡的研究工作起步较晚。我国是发展中国家，经济并不十分发达，在我国实施脑死亡更符合我国国情。医务工作者不仅自身要了解和研究脑死亡，还应当向社会广泛宣传脑死亡就是死亡的观念以及在我国实施脑死亡的必要性，征得社会各界的理解和支持。

　　先决条件：

　　昏迷原因明确;

　　排除各种原因的可逆性昏迷。

　　临床判定：

　　过度昏迷，格拉斯哥(Gasgow)昏迷量表测定评分为3分;

　　脑干反射，包括瞳孔、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射(温度实验)及咳嗽反射全部消失，脑干诱发电位引不出脑干波形;

　　无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实确无自主呼吸)。以上3项必须全部具备。

　　确认试验：

　　脑电图平直呈电静息(不出现>2μV的脑波活动);

　　经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象;

　　体感诱发电位波形消失。以上3项中至少有1项阳性。

　　脑死亡的观察时间：首次判定后，观察12小时复查无变化，方可判定为脑死亡。

　　哈佛大学医学院特别委员会(1968)指出：“脑死亡是包括脑干在内全脑功能丧失的不可逆转状态”。第八届国际脑电临床神经生理学会(1973)提出“脑死亡是包括人脑、脑干，直至第一颈髓的全脑功能不可逆转的状态”。

　　脑死亡的诊断标准在国际上基本是统一、公认的。通常包括下列指标：

　　持续深度昏迷(无自主运动，肌肉无张力，深浅反射消失);

　　有已知病因的不可逆转脑梗塞(排除因低体温、药物、代谢/内分泌异常引起的深昏迷);

　　无自主呼吸，靠呼吸机维持呼吸;

　　所有脑干反射消失：包括瞳孔对光反射，角膜反射，头、眼反射，眼、前庭反射等;

　　经颅多普勒超声(TCD)脑血流检测颅内血管的血流终止或逆向血流;

　　EEG检查呈一直线，对任何刺激无反应;

　　体感诱发电位检查：引不出脑干波形。在所有检查方法中，能证明脑循环停止是确诊脑死亡最可靠的的根据。鉴别其意识障碍是以清晰度下降，还是范围或内容改变为主流;核心症状为主要表现;再依各自的表现特征进行鉴别性归类;若难以明确区别，通过详细查体和系统的精神检查，判定应归哪类精神障碍，躯体病或器质疾病的确诊，有利于意识障碍分类的鉴别，心因性疾病常见意识范围缩小，躯体疾病性意识障碍常见意识内容改变，如谵妄状态;通过确定分类后，再依意识障碍分型的特征进行分型。尤其注意特别类型的诊断，如梦样状态、醉酒状态等。

　　2.5.意识障碍的疾病鉴别：明确是意识障碍，又已基本排除功能性意识障碍;再排除躯体病或中毒性意识障碍;再鉴别诊断脑病分类。