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幽门梗阻的诊断

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　　1.诊断：胃幽门梗阻的几种常见病变：

　　1.1.胃癌伴幽门梗阻：胃窦部癌肿由于肿瘤增大可直接导致幽门梗阻，或由于胃壁浸润挛缩、癌溃疡出血水肿等可致幽门梗阻。文献报道21%一44%晚期胃癌可并发幽门梗阻。当合并幽门梗阻时，由于与其他良性梗阻有相同或类似的临床表现，加之晚期胃癌患者一般情况差，不能耐受过多的检查，用而术前诊断有一定的困难。一般认为如出现下列情况，应考虑为胃癌合并幽门梗阻：

　　1.1.1.年龄大于45岁，有长期消化道溃疡病史，近期体重明显减轻;

　　1.1.2.有短期胃病史，发病前胃痛规律，但本次疼痛性质、程度发生明显改变，一般解痉药物无效;

　　1.1.3.一般情况差，消瘦、贫血、低蛋白血症等恶病质，有不明原因的消化道出血;

　　1.1.4.如合并腹水，腹腔穿刺出血性液体，或胃肠减压引出咖啡样液体，病理学检查发现癌细胞，基本可以确诊：

　　1.1.5.Virchow淋巴结肿大，质地坚硬有助于胃癌的诊断：

　　1.1.6.术中如果发现血性腹腔积液、胃周淋巴结肿大及脏器有转移灶，行细胞学检查或肿块活检冷冻病理组织学检查可明确胃癌诊断。

　　1.2.胃石症：文献报道胃石症的发病率是男多于女，男女之比为5：1.且其发病率与胃切除病史有关。山楂、柿子及黑枣等果品中含有大最鞣酸及果胶等，后者在胃酸作用下与胃黏液蛋白，食物中的纤维素等相结合形成稠厚的凝聚物，多个凝聚物逐渐相互凝集而成较大的胃石。胃石症临床上以上腹部疼痛、饱胀为主，可有阵发性绞痛及恶心、呕吐、便血。临床体格检查多在剑突下有压痛，消瘦或腹壁松弛患者可触及活动性包块。胃石症的诊断主要依赖胃双重造影和电子胃镜检查。

　　1.3.十二指肠溃疡致幽门梗阻：正常十二指肠解剖直径约4—6cm，不会出现食糜阻塞情况。但作为溃疡高发部位的十二指肠球部，可因活动性溃疡引发的周围黏膜高度水肿导致急性梗阻：也可在溃疡反复愈合过程中因瘢痕牵拉收缩而导致幽门狭窄梗阻。前者经内科治疗可达临床缓解，预后较好：后者内科疗效差，病程长者可导致患者营养不良，体质消瘦，严重影响患者的生活质量，狭窄严重者需手术治疗。

　　1.4.术后功能性胃排空障碍：术后功能性胃排空障碍(funclionality delayed gaslric emptying，FDGE)是指腹部手术后，特别是胃大部切除术后，继发的不伴吻合口或输出空肠段等机械性梗阻因素引起的胃无力、排空延迟，经非手术治疗多可治愈的术后早期并发症之一。文献报道其发生率为0.47%一2，4%。该症常用名称较多，如术后胃无力症、胃麻痹、胃瘫、术后冒排空延迟综合征等。

　　腹部术后患者在肠功能恢复、肛门排气(或排便)、拔除胃减压引流管后，流质饮食或转为半流饮食后，出现上腹饱脓、暖气、恶心、反酸、呕吐症状，呕吐物常含有胆汁样内容物，发生时间多在术后3-14天。体检时上腹部轻微压痛或无压痛，可有胃潴留时的振水音，肠鸣音正常或减弱，无肠鸣音亢进或气过水声，常需要重新置放鼻胃管进行胃减压引流，引流量600ml/d以上，多时可达2000ml/d。胃减压后症状迅速缓解，但停止胃压后后6～8小时症状又会出现。

　　临床上出现上述征象时，应考虑术后胃瘫，但必须排除机械性梗阻。立位腹部X线片显示无机械性肠梗阻征象。30%泛影葡胺或稀钡胃肠道造影发现胃无蠕动或蠕动很弱，少量造影剂可通过吻合口，造影剂通过吻合口后远端运动正常，无梗阻征象。造影剂在胃内停留时间明显延长。术后2周以后时可行胃镜检查，胃无蠕动或蠕动很弱。胃内可见液体滞留，常见深绿色胆汁，胃壁黏膜水肿，吻合口亦水肿，但无梗阻，胃镜可通过吻合口。吻合口远端或输出袢空虚，无肠液积聚、无肠管扩张、无肠壁水肿征象。腹部B超和(或)CT检查可排除腹腔膈下或胃周积液、感染或脓肿。有助于胃瘫的确诊。进一步检查方法有：①放射性核素99mTc标记的低脂饮食测定胃排空时间，被认为是诊断胃瘫的“金标准”;②对乙酰氨基酚吸收试验，因为对乙酰氨基酚仅在小肠吸收，故食用后测定其血清浓度，可以判断胃排空的速度;④12C-辛酸呼吸试验;④应用胃电图仪经皮测定评估胃动力等。

　　1.5.胃术后输入袢梗阻：胃木后输入袢梗阻(postoperative afferent 100p obstruction)，是Billroth Ⅱ胃大部切除术后并发症，因梗阻致近端空肠内胆汁、胰液及分泌的肠液排出障碍而引起的一系列症状。导致输入袢梗阻的主要因素依次有：

　　1.5.1.肿瘤：如残胃癌、肿瘤复发压迫吻合口等;

　　1.5.2.粘连带、大网膜团块等压迫输入袢空肠或吻合门，吻合口狭窄;

　　1.5.3.胃肠吻合不当：如输入袢穿入横结肠系膜后间隙所致的内疝，输入袢过长扭转、过短成角等。

　　输入袢梗阻临床表现为不完全性，包括上腹痛、呃逆、恶心呕吐，反复餐后呕吐，长此以往可造成患者畏惧进食、严重营养不良：若为完全性时，则肠腔内压力过高，出现黄疸，严重的可引起肠壁血液循环障碍，致输入袢肠管坏死穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克等。

　　根据影像学检查图像特征，结合既往手术史，临床有腹痛、餐后恶心、呕吐、呕吐不含食物的胆汁、吐后腹痛缓解等症状，可诊断输入袢梗阻。术后复查胃镜可了解吻合口、输入输出袢肠管，必要时可活检，对残胃癌、胃癌术后复发等诊断有直接价值。影像学检查中，上消化道钡餐造影是输入袢梗阻有效的检查方法，可发现输入袢不显影或延迟显影、排牵的扩张肠管，同时可了解吻合口及输出袢的通畅情况，也可了解胃肠的形态和蠕动情况，但约有20%正常输入袢也不显影。B超和CT对诊断输入袢梗阻有重要作用，可发现上腹部的U形扩张肠管，内有皱襞，呈“弹簧征”，由于压力出现继发性胆管和胰管扩张的图像，易误诊为胆道梗阻、胰腺炎，中腹部位于脊柱前腹主动脉与肠系膜上动脉之间横形走向的扩张肠管是输入袢梗阻特征性表现。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.暂时性幽门梗阻：鉴别须先与活动性溃疡造成幽门痉挛或水肿导致梗阻相区别。暂时性梗阻者，仍有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐剧烈，但胃不扩张，一般情况尚好，经洗胃和解痉药物治疗后，梗阻症状可缓解或减轻。

　　2.2.肿瘤性幽门梗阻：胃癌病程短，无溃疡病史，胃扩张程度小，胃蠕动波少见。胃酸分泌较正常人低。胃脱落细胞学检查可查见癌细胞。x线钡餐检查见胃窦部充盈缺损，十二指肠正常。胃癌病人呕吐物可古坏死脱落癌组织，液体呈咖啡色。胃镜检查可肯定诊断。

　　2.3.成人幽门狭窄：由于幽门肌肥厚造成。常为先天性，男性多见，有家族史倾向。发病后与疤痕性幽门狭窄或胃肿瘤性幽门狭窄区别较困难。术前诊断依据依赖于x线钡餐检查，其特征为幽门管细小而外形光滑，十二指肠球部有蕈样压迹，边缘呈光滑弧形。

　　2.4.其他：应与胃黏膜脱垂、胃结核、胃内异物、十二指肠肿瘤、环状胰腺等疾病鉴别。

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