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椎管压迫症的诊断

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　　1.诊断要点：

　　1.1.腰椎穿刺：脑脊液检查常为蛋白含量增高，而细胞数正常，称为蛋白细胞分离现象。脑脊液动力学检查(Queckenstedt试验)显示椎管不全或完全梗阻。

　　1.2.脊柱X线平片：常见椎弓根破坏、变薄及变形;椎弓根间距增宽，椎间孔扩大;椎体后缘破坏、凹陷，椎管前后径增大;椎管内出现斑点状钙化灶、椎旁肿瘤影等。

　　1.3.椎管造影：应用碘水、碘油或空气行脊髓造影，可见造影剂杯口状、冠状或核状充盈缺损，脊髓受压移位或脊髓膨大，蛛网膜下腔增宽或狭窄等改变。

　　1.4.CT和MRI检查：CT和MRI，特别是MRI是目前诊断脊髓压迫症的最安全、方便的检查手段，能准确地显示病变所在的节段，病变与脊髓、硬脊膜的关系，邻近蛛网膜下腔、磋脊膜外腔及骨质的变化，对病变的性质也可作出初步诊断。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.脊髓受压节段的鉴别：

　　2.1.1.上颈髓(颈1～4)受压：出现枕颈部放射性根痛，后枕部及同侧面部感觉减退，四肢痉挛性瘫痪，颈1～4以下躯体感觉障碍及括约肌功能障碍。后组颅神经受压时还可有吞咽困难、发音嘶哑、舌肌萎缩、斜方肌及胸锁乳突肌瘫痪、耸肩及转头活动受限。颈2～4前根神经受累可出现呼吸困难。

　　2.1.2.下颈髓(颈5～8)受压：表现为下颈部，肩、臂及手等部位根性痛，病侧上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。颈5～8以下躯体感觉障碍及括约肌功能障碍。可有同侧的Horher征。

　　2.1.3.上胸段(胸1-4)受压：神经痛表现为肋间神经痛和束带感，痉挛性截瘫。此节段以下躯体感觉减退或消失，括约肌功能障碍。可有同侧Homer征。

　　2.1.4.中胸段(胸5～8)受压下胸部肋间神经痛及上腹部根性痛，亦束带感;痉挛性截瘫;胸5～8以下躯体感觉减退或消失;括约肌功能障碍。

　　2.1.5.下胸段(胸9～12)受压：根性痛位于下腹部;双下肢痉挛性瘫痪;此节段以下躯体感觉减遇或消失;括约肌功能障碍;胸7以上受压时上、中、下腹壁反射及提睾反射全部消矢;胸10受压时上腹壁反射存在。而中、下腹壁反射及提睾反射消失;胸12以下受压时腹壁反射存在，提睾反射消失。

　　2.1.6.腰膨大(腰1～骶2)受压：根性痛在腰、股部、大腿前部或大腿及小腿后面和外阴部;股四头肌弛缓性瘫痪;双下肢和会阴部的感觉减退或消失;括约肌功能障碍;膝反射消失、踝反射亢进(腰3);或踝反射消失、膝反射正常(腰5)。

　　2.1.7.圆锥部(骶3～尾1)受压：出现圆锥综合征，会阴部感觉减退或消失，称鞍区感觉障碍;有明显的膀胱直肠功能障碍，性功能减退或消失;圆锥周围的神经根受压时可有神经根痛和下肢部分肌肉无力、萎缩，膝或踝反射消失。肛门反射消失。

　　2.1.8.马尾受压：表现为马尾综合征，症状和体征常单侧或不对称。根性痛位于会阴部、股部或小腿;可有下肢弛缓性瘫痪;鞍区感觉减退或消失;肛门反射消失，也可有膝或踝反射消失;括约肌功能障碍出现较晚或不明显。

　　2.2.髓内、髓外或硬脊膜外受压的鉴别：

　　2.2.1.髓内病变：起病转慢、病程鞍长。可有自发性疼痛，但根性痛少见。病初出现感觉分离现象。感觉障碍常从肿瘤部位节段开始逐渐向下发展，双侧对称。受压节段的肌萎缩明显。括约肌功能障碍出现较早。蛛网膜下腔梗阻出现较晚，程度较轻，脑脊液蛋白含量增高不明显。椎营造影示脊髓呈梭彤膨大，椎管阻塞不完全。MRI显示脊髓膨大，呈棱形。

　　2.2.2.髓外硬脊膜内病变：根性痛出现早，有定位价值。感觉障碍从对侧肢体的远端逐渐向近端发展，到晚期感觉平面固定下来，可作为定位标志。常有脊髓半切综合征，无感觉分离。运动障碍首先发生于病侧肢体，以后再累及对侧肢体，受压节段的肌萎缩不明显。括约肌功能障碍出现较晚。椎管腔阻塞较早出现，脑脊液蛋白质含量明显增高。x线平片可见椎体、椎弓骨质改变，有时椎间孔扩大。椎管造影示阻塞面光滑，呈杯口状充盈缺损。MRI显示髓外肿块、脊髓移位。

　　2.2.3.硬脊膜外病变：早期可有根痛。感觉障碍常双侧对称，多由肢体下部开始，向病灶部位发展。病变以下有截瘫，受压节段的肌萎缩少见。括约肌功能障碍出现较晚。椎管腔受压较早出现，脑脊液蛋白含量增高不明显。如为恶性肿瘤，则病程较短、发展较快。x线平片上局部椎体和椎弓骨质破坏严重。椎管造影见阻塞面呈锯齿状，多为不完全阻塞，脊髓轻度移位。MRl示如髓外肿块，可见帷体、椎弓破坏，肿块生长至椎管外。

　　2.3.脊髓受压的性质鉴别：

　　2.3.1.外伤性血肿：通常有外伤史，发病急，较侠出现截瘫，受损节段以下感觉丧失。椎管MRI可显示硬脊膜外血肿。

　　2.3.2.硬脊膜外脓肿：多见于中、下胸段及腰段，急性发病。常有发热、寒战、败血症等全身感染及中毒症状或发现其他处感染灶。病人有背部疼痛，局部明显压痛，可较快出现脊髓受压症状。CT扫描显示硬脊膜外密度增高。MRI的Tl加权图像上呈等或低信号，T2加权图像呈高信号，病灶沿硬脊膜外腔或周围脂肪间隙分布，椎管内结构多有受压。

　　2.3.3.脊髓空洞症：多见于青年人，好发于颈段，病程长而进展缓慢。有明显的感觉分离现象。CT平扫可见脊髓中央圆形低密度影，脊髓外形光滑，均匀膨大。MRI图像上显示髓内管状扩张影，信号与脑脊液相似，均匀一致，有时可见脑脊液流空现象。脊髓外彤均匀膨大。

　　2.3.4.脊髓蛛网膜炎：多有感染史，常伴发热。起病慢，病程长而起伏。病变范围广，感觉缺失，呈斑块状。脑脊液蛋白含量和白细胞增多。脊髓造影可见碘剂分散成点滴状或条索状。

　　2.3.5.脊柱结核：多见于胸椎，有结核病史和原发灶。X线平片可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁脓肿影。

　　2.3.6.椎间盘突出：多有外伤史，常见于第4与第5腰椎之间或第5腰椎与骶骨之间。有神经根痛，直立时或活动时疼痛加重，卧床休息后减轻。颈椎椎间盘突出较少见。常有一侧或双侧的神经根痛。X线平片可见椎间隙变窄;CT与MRI图像上显示突出于椎体后方的圆形椎间盘，此处硬脊膜外脂肪、硬脊膜囊、神经根甚至脊髓可受压移位。

　　2.3.7.肿瘤：椎管内良性肿瘤引起的脊髓压迫症状，常呈缓慢、进行性加重，一般不会自行缓解。转移灶肿瘤发病可较急，伴有恶痛，常可发现原发病灶。

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