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混合性结缔组织病的诊断

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　　混合性结缔组织病的诊断检查：

　　一、实验室检查

　　1.血常规呈中、轻度贫血，全血细胞减少。中度贫血、白细胞减少，红细胞沉降率增快，重症者可有Coombs试验阳性的溶血性贫血。很少发生血小板减少症。约半数证明有类风湿因子，亦可有高γ球蛋白血症。

　　2.免疫学检查

　　可见高滴度抗核糖核蛋白抗体(ENA)，抗核抗体呈高滴度斑点型，γ免疫球蛋白显著增加，血沉加快，免疫复合物阳性，抗dsDNA抗体，抗Sm抗体阴性，少数病人LE细胞阳性.Coombs试验阳性，类风湿因子约半数阳性，抗SSA和SS-B抗体可阳性，VDRL假阳性。免疫印迹法示68kDa多肽抗体阳性率达78%.具有一定特征性。血循环中T淋巴细胞数减少，抑制性T淋巴细胞功能降低。几乎100%患者抗RNP抗体阳性，滴度高(>1;4 000);ANA表现为高滴度斑点型;抗Sm抗体阴性;循环免疫复合物(CIC)增高，补体正常或增高。

　　3.肌酶活性检查

　　肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶等活性可增高。

　　4.其他如病变累及相应脏器，可进行X线胸片，股骨头摄片，食管钡餐，心电图，肾穿刺活检术等检查。

　　二、诊断

　　目前尚无统一的诊断标准，根据雷诺现象，手肿胀、手腊肠样、皮肤硬化、高滴度抗RNP抗体，除外SLE、PSS和DM则可作出诊断。1986年在日本东京举行的MCTD会议上，Sharp、Kasukama和Alarcon-Segovia报告了各自的MCTD分类诊断标准，1991年Kahn又提出了新的标准，目前这四项标准均得到应用。

　　据报道，采用Sharp标准进行诊断的患者在随访5~10年后只有约1/3仍能诊断为MCTD，多数患者已分化为某一特定的自身免疾病，提示该标准特异性较低。Amigues等以系统性红斑狼疮、多肌炎、干燥综合征和四项MCTD诊断标准对45例抗RNP抗体阳性的患者进行检验后发现，Alarc6n-Segovia和Kahn的标准对于MCTD的诊断特异性和敏感性最高，分别为86.3%和62.5%，如将标准中肌炎替代为肌痛，则敏感性可达到81.3%。另一项研究则显示，对于593例已诊断为MCTD、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多肌炎/皮肌炎、类风湿关节炎的患者来说，Alarc6n-Segovia标准诊断MCTD的特异性和敏感性可达100%和99.6%(该研究未采用Sharp标准)。

　　MCTD四项诊断标准具体如下：

　　(一).Sharp诊断标准(美国)

　　1.主要标准 ①重度肌炎;②肺部累及(CO2弥散功能小于70%、肺动脉高压、肺活检示增殖性血管损伤);③雷诺现象或食管蠕动功能降低;④手肿胀或手指硬化;⑤抗ENA大于或等于1:10000(血细胞凝集法)，抗RNP(+)及抗Sm(-)。

　　2.次要标准 ①脱发;②白细胞减少;③贫血;④胸膜炎;⑤心包炎;⑥关节炎;⑦三叉神经病变;⑧颊部红斑;⑨血小板减少;⑩轻度肌炎;⑩手肿胀。

　　(1)确诊：4个主要标准，血清学抗RNP(+)，滴度大于1：4000(血细胞凝集法)，需除外Sm抗体阳性。

　　(2)可能诊断：临床上3个主要标准或(及)抗Sm抗体阴性;或2个主要标准及2个次要标准，血清学抗RNP(+)，滴度大于1:1000(血细胞凝集法)。

　　(3)可疑诊断：符合3个主要标准，但抗RNP阴性;或2条主要标准，伴抗RNP滴度大于等于1：100;或1条主要标准和3条次要标准，伴有抗RNP滴度大于等于1：100。

　　(二).Kasukawa诊断标准(日本)

　　(1)常见症状：①雷诺现象;②手指或手肿胀。

　　(2)抗RNP抗体阳性。

　　(3)混合症状。

　　1)系统性红斑狼疮样表现：①多关节炎;②淋巴结病变;③面部红斑;④心包炎或胸膜炎;⑤白细胞或血小板减少。

　　2)系统性硬化症样表现：①指端硬化;②肺纤维化，限制性通气障碍或弥散功能减低;③食管蠕动减少或食管扩张。

　　3)多发性肌炎样表现：①肌无力;②血清肌酶水平升高(CPK);③EMG示肌源性损害。

　　(4)确诊标准：至少满足常见症状中的一条加抗RNP抗体阳性以及混合症状1,2,3中至少2条中各一条或以上。

　　(三).Alarc6n-Segovia诊断标准(墨西哥)

　　(1)血清学标准：抗U1-RNP≥1：1600(血凝法)。

　　(2)临床标准：①手肿胀;②滑膜炎;③生物学或组织学证实的肌炎;④雷诺现象;⑤肢端硬化。

　　(3)确诊标准：血清学标准及至少3条临床标准，必须包括滑膜炎或肌炎。

　　(四).Kahn诊断标准(法国)

　　(1)血清学标准：存在高滴度抗U1-RNP抗体，相应斑点型ANA滴度≥1：1200。

　　(2)临床标准：手指肿胀;滑膜炎;肌炎;雷诺现象。

　　(3)确诊标准：血清学标准阳性，雷诺现象和以下3项中至少2项：滑膜炎，肌炎，手指肿胀。

　　鉴别诊断：

　　1.系统性硬化症与之相比，MCTD的多发性关节炎、肌炎、淋巴结病、白细胞减少和高球蛋白血症发生率较高。两者间关系虽尚未明确。但SLE中典型蝶形红斑、狼疮发光敏感和肾脏病变多，血清学检查可检出dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，而McTD中肾脏损害少及程度轻，血清学检测有高滴度抗核内核糖核蛋白(nRNP)等可予以鉴别。

　　2.系统性红斑狼疮 SLE的双手肿胀、肌炎、食管运动障碍和肺受累较MCTD少见，肾脏和中枢神经系统受累较多见。MCTD抗dsDNA、抗Sm抗体和SLE细胞通常阴性，血清补体水平不低。皮肤硬化不仅限于手足、面、臂和腿.颈和躯干部亦可累及，ANA荧光核型除斑点型外，尚可见着丝点型，血清抗Sol一70抗体阳性，抗nRNP抗体阳性率低，且为低效价。对皮质激素的效应较差，可予以鉴别。

　　3.皮肌炎或多发性肌炎特有抗Jo-1抗体和抗PM-1抗体，雷诺现象、食管运动障碍和肺受累较MCTD少见。

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