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单核细胞疾病的诊断

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　　根据临床表现，皮损特点，组织病理，组织化学和免疫组化的特征性即可诊断。

　　1.询问病史

　　引起单核细胞增多的疾病众多，详细询问病史也就是全面搜集患者临床资料，有助于之后的鉴别诊断。询问时应注意以下几个方面：

　　1.1.起病缓急

　　短期内单核细胞迅速增多须考虑急性期的感染和急性白血病可能。而单核细胞持续增多且无明显变化，则注意慢性炎症反应、慢性血液系统疾病和免疫系统疾病。

　　1.2.接触史

　　因单核细胞增多和许多传染性疾病有关，故询间接触史十分重要，包括疫区居留史、家畜接触史等。

　　1.3.既住史

　　既往血象变化可以确定疾病的缓急，而既往是否有结核病、疟疾等传染病史可有助于更快地找到病因。

　　2.辅助检查

　　2.1.血液检查

　　主要包括血常规、外周血涂片、电解质、免疫学检查、肿瘤标志物等。如血液系统疾病和免疫系统疾病中血常规常提示多系异常。而血液系统疾病时外周血多可发现原幼稚细胞，疟疾感染时外周血厚片可发现疟原虫。免疫学检查可有助于免疫系统疾病诊断。肿瘤标志物升高往往提示恶性肿瘤可能。

　　2.2.骨髓检查

　　血液系统疾病的诊断有赖于骨髓穿刺检查。骨髓的培养也有助于发现病原菌。

　　2.3.病原体检查

　　用于感染性疾病的诊断，包括血、脓液、尿、粪、唾液或组织等中分离病原体，血清免疫学检查等。

　　鉴别诊断

　　1.血液系统疾病

　　1.1.急性单核细胞白血病临床表现发热、贫血、出血、浸润，且较其他类型髓系白血病更易出现髓外浸润表现。肝脾肿大明显。外周血中原单细胞、幼单细胞和单核细胞明显增多。骨髓中原始和幼稚单核细胞大于20%。11号染色体易位常见，尤其在11q23区域。

　　1.2.慢性粒单核细胞白血病(CMML)是一种慢性髓系白血病，临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数患者有肝脾肿大。外周血持续单核细胞增多太于1×10^9/L，单核细胞>10%，至少3个月。外周血和骨髓原粒、原单和幼单核细胞<20%。髓系细胞≥1系有病态造血现象。无Ph染色体和BCR-ABL融合基因。

　　1.3.幼年型粒单核细胞白血病是儿科特有少见的慢性髓系白血病。临床多见肝、脾、淋巴结肿大，皮肤苍白和皮疹，实验室外周血单核细胞>1×10^9/L，可伴有白细胞升高;外周血和骨髓原粒、原单和幼单核细胞<20%;克隆性染色体异常但无Ph染色体和BCRABL融合基因。胎儿血红蛋白(HbF)可增高;体外培养髓系祖细胞对粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)高度敏感。

　　2.感染性疾病

　　2.1.结核病

　　是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。可累及全身各脏器，主要侵犯肺部。其病理特点是结核结节和干酪样坏死的形成，易形成空洞。分泌物中找到结核菌是确诊最特异性的方法。结核病临床表现多种多样，尤以长期午后低热、夜间盗汗，消瘦为主。

　　2.2.感染性心内膜炎多由草绿色链球菌的感染引起，常发生于已有病变的瓣膜或并发于先天性心脏病。临床表现有发热、心脏杂音、进行性贫血、栓塞、皮损(皮肤黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结节、Janeway损害)、脾肿大和血培养阳性。15%～20%的患者可发现有单核细胞增多。

　　2.3.布鲁菌病也称波状热，是布鲁菌引起的人畜共患性全身传染病。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。布鲁菌属多形球状杆菌。传染源为羊，其次是生和猪。传播途径包括经皮肤黏膜接触，经消化道和经呼吸道传染。

　　2.4.立克次体病　立克次体是一类原核细胞型微生物。传染源主要为小哺乳动物。传播媒介极大多数为节肢动物，如蜱、蚤、虱、螨等。人类普遍易感。临床表现多为发热、头痛、皮疹。多发于春夏季，常有蜱咬、近期野营或职业暴露史。

　　2.5.疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病。夏秋季多发。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病。主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。传染源为疟疾患者及带虫者。传播媒介是按蚊。白细胞分类中单核细胞常增多。

　　2.6.伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。以持续性菌血症，单核吞噬细胞系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。临床表现为持续高热，表情淡漠，腹部不适.肝脾肿大和周围血象白细胞低下，部分患者有玫瑰疹和相对缓脉。肠穿孔和肠出血为主要及严重并发症。传染源为患者及带菌者。传染途径为粪-口传播。

　　2.7.梅毒由苍白螺旋体引起的传染病，属性传播疾病。分早期梅毒和晚期梅毒。各期梅毒都有其特殊的临床症状和特点，可由局部累及发展至全身。诊断依赖发现梅毒螺旋体。

　　2.8.巨细胞病毒一种疱疹病毒组DNA病毒，亦称细胞包涵体病毒。分布广泛，我国成人感染率达95%以上。有与其他动物接触史皆可遭受感染。通常经口腔、生殖道、胎盘、输血或器官移植等多途径传播，引起以生殖泌尿系统、中枢神经系统和肝脏疾患为主的各系统感染。临床多用ELISA法检测IgG、lgM抗体诊断早期感染。

　　3.免疫性疾病

　　3.1.类风湿关节炎是一种病因尚未明的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。

　　3.2.系统性红斑狼疮是一个累及多系统多器官，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现为轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，逐渐加重出现多系统损害。

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