急性髓细胞白血病 （急性髓细胞白血病,急性白血病,白血病）

　　1.实验室检查：

　　1.1.血象：多数患者有不同程度的贫血，一般属正色素性，少数如红白m病患者可为大细胞性。90%以上的患者有血小板减少，1/3患者血小板数低于50 x l0^9/L。极少数患者血小板数增加。白细胞数多增加，多为(20-30)~10^9/L，少数患者高达100 x 10^9/L，1/3患者白细胞低于正常。外周血涂片可见数量不等的原始细胞。

　　1.2.骨髓象：常显示有核细胞明显增生或极度活跃，髓性原始细胞明显增多。髓性原始细胞大小不等，小的可稍大于成熟淋巴细胞，也可大至单核细胞大小或更大，胞浆嗜碱，量中等或丰富，呈灰蓝色。核常为圆或椭圆形，核染色质呈细粒状，常有多个核仁。胞浆中可含有很少量的嗜天青颗粒。出现Auer小体是髓性白血病的特征性标志。

　　1.3.细胞化学染色

　　1.3.1.过氧化物酶(POX)染色：POX是存在于粒细胞和单核细胞颗粒内的一种特异性的酶，可通过联苯胺基过氧化物酶反应进行检测，是诊断AML的基本方法之一。POX反应在髓系细胞呈阳性，为棕黑色颗粒，集中在高尔基体，原单核细胞可呈阴性或散在的细颗粒状。原淋巴细胞和原巨核细胞MPO呈阴性。

　　1.3.2.苏丹黑B(SBB)染色：是通过脂溶性染料显示细胞中的脂类。SBB染色在原粒细胞和原单核细胞与POX反应一致，而且稳定。SBB反应强度随方法而易，其特异性在髓系细胞不如POX。阳性细胞往往SBB染色深于POX。原淋巴细胞一般为阴性，少数患者可呈阳性，但一般染为浅灰色，有别于中性粒细胞和原粒细胞的黑色颗粒。

　　1.3.3.非特异性酯酶染色(NSE)：有α-萘酚醋酸酯酶(ANA)和α-萘酚丁酸酯酶(ANB)等不同方法，有助于鉴别髓系细胞。ANB在原单核细胞中呈弥漫状分布于胞浆中，原淋巴细胞，尤其是有颗粒的原淋巴细胞中呈多点状分布，而中性粒细胞呈阴性或弱阳性。ANA染色在原单核细胞和原淋巴细胞类似ANB反应，而在原巨核细胞和原红细胞胞浆中多处细点状分布，部分被NaF抑制。原单核细胞的阳性反应可被NaF完全抑制;而原淋巴细胞的NaF抑制试验不定。中性粒细胞呈阴性反应或弱阳性。急性早幼粒细胞白血病(APL)可呈现NSE阳性反应，但一般不被NaF抑制。

　　1.3.4.高碘酸希夫染色(PAS)：显示细胞内的糖原和多糖。阳性反应物呈红色颗粒、或均质、或团块状，分布于胞质中。正常骨髓中原粒细胞阴性反应，随着粒系细胞的逐渐成熟，阳性反应的细胞逐渐增多;巨核细胞阳性反应较强;幼红细胞阴性反应。急性红白血病、红血病则出现强阳性反应。急性淋巴细胞白血病时原淋巴细胞的PAS反应不完全一致，出现红色的块状物或粗颗粒，具有诊断意义，若为弥漫性粉红色或红色胞浆无诊断价值。急性髓性白血病原粒细胞一般呈阴性反应，嗜酸和嗜碱细胞呈阳性反应。急性单核细胞白血病时，PAS可阳性或阴性。

　　1.3.5.碱性磷酸酶(ALP)染色：此酶主要存在于成熟中性粒细胞中，组织细胞和吞噬细胞的酶活力也很强，而其他细胞均阴性。各种粒细胞白血病患者此酶活性显著降低，类F血病反应时此酶活性显著升高。

　　1.4.免疫分型：采用单克隆抗体检测不同系列、不同分化阶段血细胞膜/胞质抗原，即为免疫分型。白血病细胞并没有特异的表面抗原，只能根据免疫表型反映细胞分化发育阶段和系列特异性，而不能区分正常细胞和白血病细胞。目前国际上对造血细胞的分化抗原采用统一的CD(clusters of differentiation)命名法，CD代表抗原及相应的抗体。通过一组单克隆抗体来区分白血病各型白血病，如T淋巴细胞系的标志为CDI、CD2、CD5、CD7、CD3、CD4、CD8、TdT，B淋巴细胞系的标志为CD10、CD19、CD20、HLA-DR、TdT;髓系的标志包括CD33、CD13、CD14、CD15、CDllb、cMPO，巨核细胞系CD41、CD2b、CD61，红系为血型蛋白A;干/祖细胞标志为CD34、CDll7、CD38。

　　1.5.细胞遗传学：约2/3以上的急性白血病患者存在非随机的克隆性染色体畸变，包括结构重排和数目改变，常见的有染色体易位、缺失、倒位、插入以及整条染色体的增加或丢失等，这些异常可以单独存在，也可以是2种或以上的染色体异常。部分染色体异常与某些白血病亚型特异性相关。染色体核型的改变是急性白血病重要的诊断和独立的预后因素。

　　1.6.分子生物学：目前已知多种染色体和基因异常与急性髓性白血病的发生有关，并且，随着时间的推移不断有新的分子标志被发现。

　　2.诊断与分型：诊断主要根据临床表现、体征和实验室检查来确定。明确诊断最重要的是实验室检查，包括骨髓形态学及组织化学染色、骨髓免疫学检查、细胞遗传学、分子生物学检查。1976年FAB协作组提出急性白血病诊断标准为骨髓或外周血原始细胞≥30%，2001年WHO推荐骨髓或外周血原始细胞≥20%作为急性白血病诊断标准。AML的实验室诊断则在上述标准符合同时，经实验室检查证实白血病细胞来源于原始粒细胞。

　　2.1.FAB分型及诊断标准：法美英协作组诊断标准：法美英(FAB)协作组于1976和1985年先后提出了AMIJ的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型。其标准如下：

　　2.1.1.原粒细胞按形态分为两型

　　I型：典型原粒细胞，胞浆无颗粒。

　　Ⅱ型：有原粒细胞特征，胞浆量较少，有少量细小颗粒。

　　2.1.2.具体分型

　　急性微分化AML(M0)

　　占AML中2%～3%。

　　细胞形态学不能分型。

　　骨髓象增生明显至极度活跃，原始细胞(I型、Ⅱ型)占非红系细胞中≥0.90(90%)，无Auer小体。

　　细胞化学染色：POX、SBB阴性或阳性率<0.03(3%)，PAS、NSE阴性或弱阳性。

　　电镜超微结构髓过氧化物酶阳性，血小板过氧化物酶阴性或阳性。

　　免疫表型无淋巴系分化抗原，至少一种髓系分化抗原(CDl3、CDl4、CDl5、CD33、CD64)阳性。

　　细胞遗传学无Ph染色体、t(15;17)、t(8;21)、llq23及16号染色体异常，可有其他异常。

　　急性粗细胞白血病未成熟型(M1)

　　BM中原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)：占非红系细胞中≥0.90(90%)，早幼粒细胞以下阶段少见或不见。可有Auer小体。

　　2.细胞化学染色：POX、SBB阳性。

　　2.免疫表型：淋巴系抗原阴性，至少两种髓系抗原阳性，单核系分化抗原阴性(CDllc、CDl4)。

　　2.细胞遗传学：同M0。

　　急性粒细胞白血病部分分化型(M2)

　　占AML中30%～50%。

　　BM原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)占非红系细胞中>0.20(20%)、<0 90="" 90="">0.10(10%)，单核细胞<0.20(20%)为M2a(我国)。

　　BM原粒细胞<0 20="" 20="">0.30(30%)]为M2b(我国)。

　　可有Auer小体。

　　细胞化学：POX、SBB阳性。

　　免疫表型：淋巴系分化抗原阴性，至少≥2种髓系抗原阳性。

　　M2中约50%有t(8;21)，多为M2b，WHO将t(8;21)阳性的M2列为有重现染色体异常的AML一型，而t(8;21)阴性的为M2。

　　47%t(8;21)阳性的AML有c-kit突变。

　　急性早幼粒细胞白血病(APL，M3、M3v)

　　急性粒单核细胞白血病(M4)有以下亚型

　　M4a：BM原粒和早幼粒细胞为主，原单、幼单和单核细胞占非红系细胞中≥0.20(20%)。

　　M4b：BM原单、幼单核细胞为主，原粒和早幼粒细胞占非红系细胞≥0.20(20%)。

　　M4c：原始细胞具有粒系和单核细胞形态特征>0.30(30%)。

　　M4eo：除上述特征外，异常嗜酸性粒细胞增多0.05～0.30(5%～30%)。

　　占AML中15%～25%。

　　细胞化学：POX、NSE阳性。

　　免疫表型：淋巴系分化抗原阴性，不同程度表达髓系抗原CDl3、CD33、CDll7、CDl4、CD64、CDllc。

　　M4eo常有16号染色体异常，WHO将其列入有重现染色体异常AML，可有Auer小体。

　　急性单棱细胞白血病(M5)：分MSa、MSb两亚型

　　BM中原单核细胞占非红系细胞中≥0.80(80%)为M5a，WHO称为急性原单核细胞白血病。

　　BM中原单核细胞为非红系中<0.80(80%)为M5b。

　　细胞化学，POX阴性或弱阳性，NSE强阳性。

　　可有Auer小体，多有牙龈、皮肤等髓外浸润。

　　免疫表型与M4同。

　　急性红白血病(M6)：有2个亚型。

　　M6a：BM红系≥0.50(50%)，原粒(原单+幼单核)细胞为非红系细胞中≥0.20(20%)。

　　M6b：BM红系>0.80(80%)，原粒(原单+幼单核)细胞

　　红系细胞有明显异常，巨幼变、多核、胞质空泡，原、早幼红细胞增多，尤以M6b明显。

　　细胞化学：PAS红系细胞呈块状阳性。

　　免疫表型：红系分化抗原：CD36、血型蛋白A、HbA阳性，髓系细胞表达髓系抗原。

　　急性巨核细胞白血病(M7)

　　细胞形态大小不一，多伪足突出，胞质有或无颗粒。

　　BM原始细胞≥0.20(20%)，其中≥0.50(50%)为巨核系。

　　细胞化学：POX、SBB阴性，PAS散在颗粒阳性。

　　免疫表型：特异性表达CD41(血小板GPⅡb/Ⅲa)、CD61(GPⅢb)、CD42(GPI b)。

　　血常规血小板数可正常或增高，血片有小巨核、巨核碎片、病态血小板。

　　BM活检可有明显纤维化。

　　全血细胞计数能提供病人罹患白血病的首要证据。显微镜下可见到血中有未成熟白细胞(原始细胞)。当然，一般总要做骨髓活检以确诊并确定白血病分型。

　　2.2.WHO分型诊断标准

　　2001年世界卫生组织(WHO)组织了100多位国际著名血液病理、临床及相关专家，基于循证医学、临床和病理学研究的新成果，制定了新的造血系髓性疾病的分类。与1976年的FAB形态学分类不同，综合了白血病细胞的形态学、免疫学、遗传学、分子生物学及患者临床特征，将急性髓性白血病(AML)分为四类19种。即：①具有特定细胞遗传学异常的AML;②具有多系病态造血的AML;③治疗相关的AML和骨髓增生异常综合征(MDS);④最后将不符合以上类型者归类为不另做分类的AML。

　　2.2.1.研究表明：

　　血与骨髓中原始细胞占20%～29%的患者与占≥30%的患者，其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似。

　　FAB分类MDS中的RAEB-t(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴MDS相关表现的AML患者常有共同的重要生物学和临床特征(如相似的细胞增殖、凋亡特点，高危细胞遗传学包括7号染色体的异常和复杂核型异常，多药耐药糖蛋白高表达，以及疗效和生存期)。它们本质上是同一疾病。

　　因此，WHO分类将诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%，并且取消FAB分类MDS中的RAEB-t，将其划入伴有多系病态造血的AML。

　　相反，MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML则有明显不同的生物学特征。如前者发病率随年龄增长而增高，有多系病态造血，细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失，治疗效果差;后者儿童、年轻成人多见，无多系病态造血，预后良好的染色体易位、倒位多见，治疗效果好，无病生存期长。上述特征提示两者发病机制完全不同。因此，WHO分类将伴有多系病态造血AML单独划分为AML的一个亚型。

　　2.2.2.WHO各类型的主要特点如下：

　　伴有重现性遗传学异常AML：具有特定细胞遗传学异常的AML，WHO分类中该类型包含4种，即具有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)的AML;具有t(15;17)(q22;q11～22)，(PML/RARa)及变异型的急性早幼粒细胞白血病;具有inv(16)(p13;q22)或t(16：16)(p13;q22)，(CBFβ/MYH11)伴骨髓异常嗜酸细胞的AML和AML具有11q23(MLL)。它们约占AML的30%，目前的研究较深入。其中t(15;17)(q22;q12)(PML/RARa)和inv(16)(p13q22)或t(16：16)(p13;q22)(CBFβ/MYH11)的基因异常与其细胞形态学密切相关，多数患者从显微镜观察骨髓细胞形态即可预料其细胞遗传学异常。尤其是它们在临床上各有特点，特别对化疗的治疗反应好，因此被认为是真正的基因学—病理和临床独特的独立性疾病。但11q23异常AML不能仅凭细胞形态肯定地预测其遗传学异常。值得注意的是，虽然该类亚型常为原发病者，但他们所累及的基因易被一些化疗药物(特别是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂)损伤。凡发现有与重现性遗传学异常AML相同的染色体核型或融合基因，而AML发病前有肯定化疗药物治疗史者，应诊为“治疗相关性的AML”。

　　伴有多系病态造血的AML：大量实践证实，MDS相关AML在临床和细胞生物学特征方面具有重要的独特特性，因此将伴有多系病态造血的AML作为一种类型。如果患者在诊断AML前有≥6个月的MDS/骨髓增殖性疾病(MPD)病史，诊断较容易，反之诊断此型则较困难。考虑到实际和广泛应用方便，对于后者的诊断则主要以形态学为主。WHO委员会对是否使用形态学、遗传学、生物学和临床学综合特点来界定这一亚型还有争议，但一致同意多系病态造血的形态学证据是确认这一亚型的最能普遍获得的标志。无论AML前有无MDS病史，凡骨髓和血中原始细胞≥20%，系或二系以上髓性细胞有病态造血，且这种病态细胞≥50%者即可诊断该型。在临床上，患者如有预后较好基因学改变且有病态造血者，后者并不影响其预后。同样如有预后较差基因学改变且有病态造血者，并不增加其不良预后。

　　治疗相关的AML和MDS：此类患者又可分为两种，即烷化剂/放射治疗相关和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关者。前者通常在接受相关治疗后4～7年发病。约2/3患者表现为MDS或具有多系病态造血的AML。临床上常有5或7号染色体受累，预后差。后者常无明显的MDS病史，接触相关拓扑异构酶Ⅱ抑制剂到AML发病较短，约6个月至5年，中位2～3年。该类患者常见的基因学改变是涉及11q23或21q22的平衡易位，也有inv(16)(p13q22)或t(15;17)(q22;ql2)的报道，后者异常在形态学和临床特征方面与非治疗相关而具有特定细胞遗传学异常的AML类似。

　　治疗相关性AML和MDS的确认具有重要的意义，其研究将有助于探索无既往治疗史的原发病例的发病机制和发现新的更特异的治疗方法。

　　不另做分类的AML:WHO将这些目前还未发现有临床一遗传学直接相关性的AML划为不另做分类的AML。此型中各病种的定义与FAB分类的相应病种几乎相同。它们主要包括.AML-微分化型、未分化型、部分分化型、急性粒单核细胞白血病(AMML)、急性单核细胞白血病、急性红白血病(红血病/白血病和纯红白血病)、急性巨核细胞白血病、急性嗜碱细胞白血病、急性全髓增生征伴骨髓纤维化及髓系白血病肉瘤等。当然.AMIJ诊断的原始细胞的比例标准要符合WHO分类的要求。其中以下几型需特别说明：

　　急性红白血病中的红系/粒单核系白血病：相当于FAB分类的AML-M6，其红系各阶段细胞均可伴不同程度的不成熟倾向，有的病例显示明显的多系病态造血，也符合伴多系病态造血.AML的诊断标准。WHO建议将这类病例诊为伴多系病态造血AML急性红系/粒单核系白血病。

　　纯红系白血病：以原始红细胞为主，基本没有原粒细胞，不符合FAB分类的急性白血病诊断标准，某些病例的原始细胞可能非常原始，单凭形态甚至难以鉴别其系别。这类病例以前曾命名为DiGuglielmo病、急性红血性骨髓增殖症、真性红白血病，以及微分化红白血病。

　　急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)：很少见(占所有急性白血病的1%～2%)，预后不良，且由于合并骨髓纤维化，致难以正确做出诊断。本病的关键特征是呈急性过程，其原始细胞显著增多提示属.AML，常有多系病态造血和成熟障碍，且原始和成熟巨核细胞明显增多。本病应与慢性特发性骨髓纤维化(CIMF)和低危度MDS合并骨髓纤维化加以鉴别。APMF的某些形态学特点与伴多系病态造AML合并骨髓纤维化相同，尚不清楚两者是否为同一疾病的两种不同的临床表现。WHO建议，目前应将它们看成是两个独立的疾病。关于APMF与急性巨核细胞白血病的关系也有争议，WHO委员会认为，对白血病是原始巨核细胞增殖占优势，且伴骨髓纤维化，应命名“急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化”;反之，若是全骨髓增殖伴骨髓纤维化，则称为“APMF”。