急性髓细胞白血病 （急性髓细胞白血病,急性白血病,白血病）

　　1.治疗概要：急性髓细胞白血病中诱导化疗的结果直接影响患者的长期疗效。对某些具有特定细胞遗传学改变的患者采取针对性治疗是有效的。ATRA联合蒽环类药物为主的方案已成为初诊APL诱导缓解治疗的标准方案。启用二线药物(米托蒽醌、足叶乙苷、胺吖啶)，多药联合。

　　2.治疗：随着对AML发病机制的逐步揭示，陆续发现了各类不同作用机制治疗药物，以及治疗策略的不断创新，AML的缓解率、无病生存率(DFS)明显提高，其中高比例的.APL患者已可治愈。按照NCCN2007年.AML治疗指南，根据细胞遗传学异常及分子学突变进行危险度分组，不同分组提示了不同的预后。AML患者的预后因素除了细胞遗传学和分子学异常外，还与患者年龄、初发病时白细胞数、是否继发于MDS或治疗相关AML高度相关，因此，治疗策略应采取个体化治疗。

　　2.1.非APL的AML的治疗

　　2.1.1.诱导治疗

　　AML的初始治疗主要取决于患者的年龄、有无先期MDS病史或细胞毒(药物)治疗史及全身状况。尽管细胞遗传学是无病生存最重要的预测指标，但大多数情况下，在遗传学结果明确之前即已开始诱导化疗。诱导化疗的目的是大量降低白血病负荷，恢复正常造血。诱导化疗的结果直接影响患者的长期疗效。

　　目前治疗AML的标准方案仍是以蒽环类药物和阿糖胞苷为主的“3+7”方案，即3天蒽环药物+7天阿糖胞苷(A)。蒽环类药物可选择柔红霉素(D)、去甲氧柔红霉素(1)或米托蒽醌(M)。

　　Wiernik等将21 4例初治AML患者随机分组，比较了DA(柔红霉素45mg/m^2，阿糖胞苷100mg/m^2)与IA(去甲氧柔红霉素13mg/m^2，阿糖胞苷100mg/m^2)方案的诱导缓解的结果。两种方案的诱导缓解率，IA方案总缓解率(CR)70%，优于DA方案的59%。IA方案1个疗程获得完全缓解的比率(55%)高于DA方案(38%)。研究显示诱导缓解率随年龄增长而降低。年龄大于60岁的患者诱导缓解率低。

　　其他临床协作研究同样证实了上述结果。Vogler等在相似剂量的IA方案诱导AML的研究中，诱导缓解率小于50岁患者为86%，大于60岁患者为63%，77%患者1个疗程达CR。

　　芬兰白血病研究组AML-92的研究中，观察327例初治AML(非APL)患者，在第1个疗程(常规剂量阿糖胞苷+去甲氧柔红霉素)和第2个疗程(大剂量阿糖胞苷+去甲氧柔红霉素)获得CR后，接受三次强化巩固治疗，每次均包括大剂量或中剂量阿糖胞苷。结果显示，共有268例患者(82%)获得完全缓解CR。其中，年龄<60岁者为82%，年龄≥60岁者为84%。伴有良好(93%)或中等/正常核型(87%)的患者CR率显著高于核型不良者(6l%)(P<0.01)。首次CR(n=195)未移植患者无复发生存(RFS)中位时间为1.7年(95%CR0.81-2.6)。4年后，预后良好核型组患者的RFS进入平台期，达70%。未移植患者中核型良好组、中等/正常组和中等/异常组的5年生存率分别为71%、47%和37%，而核型预后不良组5年时仅有8%的患者生存(P<0.01)。核型良好组、中等/正常组和中等/异常组的预期10年生存率分别为58%、41%和31%。以去甲氧柔红霉素和阿糖胞苷为基础的强烈化疗方案治疗年龄不超过65岁的初治急性白血病患者具有良好的疗效。

　　诱导治疗中应用大剂量.Ara-C是否有益，两大协作组的临床试验对其进行了探索。在澳大利亚白血病研究组(ALSG)的试验中，301例60岁以下患者被随机分为二组：一组接受高剂量Ara-C(HDAC)(3g/m^2，ql2h，dl、3、5、7，总剂量24g/m^2)+DNR(50mg/m^2，d1～3)和VP-16[75mg/(m^2·d)，共7天]，另一组接受标准剂量Ara-C(SDAC)[100mg/(m^2·d)，共7天，持续静脉滴注]，DNR与VPl6同前。两组CR率相似(分别为71%和74%)，但HDAC组治疗相关疾病发生率和死亡率高。巩固治疗中两组均采用SDAC+DNR和VPI6，共2个疗程，中位缓解期分别为45个月(HDAC组)和12个月(SDAC组)。

　　西南肿瘤协作组(SWOG)研究中，患者亦被随机分为HDAC(2g/m^2，ql2h×6d，总剂量24g/m^2)和SDAC[200mg/(m^2·d)，共7天]两组，同时应用DNR[45mg/(m^2·d)，共3天]接受HDAC诱导的患者均再应用一疗程HDAC作为巩固治疗;而接受SDAC诱导的患者则再次被随机分组，或接受2个疗程SDAC，或接受1个疗程HDAC+DNR进行巩固治疗。两组的CR率仍然相当：年龄<50岁患者，HDAC组为5 5%，SDAC组为58%;年龄在50～65岁之间的患者HDAC组为45%,SDAC组为53%。HDAC组治疗相关死亡率(12%和5%)及神经毒性均高于SDAC组。SWOG的试验还显示，诱导和巩同治疗均接受HDAC的年轻患者，其4年生存率(52%)和无病生存率(DFS，34%)最高;诱导和巩固均接受SDAC者，4年生存和DFS分别为34%和24%;SDAC诱导+HDAC巩固者则分别为23%和14%。但迄今除了临床试验，对HDAC用于诱导治疗仍存在争议。HDAC增加了神经毒性和肾功能小全的风险，对接受该治疗的患者应密切监测肾脏和神经功能。

　　在CALGB试验研究中，接受SDAC+DNR诱导治疗和3个疗程HDAC巩固治疗的患者也达到44%的4年DFS和类似的神经毒性和治疗相关死亡率。由于HDAC与SDAC的CR相近，诱导阶段采用何种方案将受巩固治疗决策的影响。如果治疗应用了HDAC或患者拟早期进行自体干细胞移植，只需进行较少疗程的HDAC巩固治疗;如诱导治疗采用SDAC，则需进行3--4个疗程HDAC巩固治疗。

　　约20%-45%的年轻患者无论接受高剂量或标准剂量Ara-C治疗均未达到CR。最近报道。122例接受HDAC+DNR治疗的患者，缓解率明显受到细胞遗传学的影响，在良好、中等和不良预后组中，完全缓解率分别为87%、79%和62%。

　　2.1.2.缓解后的治疗：1994年以来，3-4个疗程HDAC成为60岁以下、具有良好或中危细胞遗传学患者的标准巩固治疗。CALGB的一项临床试验为此提供了依据。试验比较了。Ara-C三个剂量组——100mg/m^2、400mg/m^2和3g/m^2上的长期无病生存率，接受3 g/m^2 Ara-C治疗者4年DFS为44%(未按细胞遗传学风险分组)，治疗相关死亡率为5%，严重神经毒性发生率为12%。其后进行的分析显示，应用HDAC巩固治疗的患者，其DFS在细胞遗传学良好(Good—Risk，低危)、中等(Intermediate—Risk，中危)和不良(Poor-Risk，高危)组分别为60%、30%和2%，与SWOG的试验结果相近。

　　目前巩固治疗的方式有：

　　2.1.2.1.多疗程HDAC;

　　2.1.2.2.一或数疗程HDAC之后行Auto-HSCT;

　　2.1.2.3.同胞或无关供者的Allo-HSCT.移植方式的选择受以下影响：

　　2.1.2.3.1.对标准化疗的预期复发率;

　　2.1.2.3.2.患者原有疾病所增加的移植相关疾病和死亡率;

　　2.1.2.3.3.挽救治疗。

　　最近一项EORTC/GIMEM联合试验进行了Auto和AlloHSCT的比较研究，受试者年龄<46岁，按照细胞遗传学风险分为良好、中等和不良。良好组Auto和AlloHSCT的DFS分别为66%和62%，治疗相关死亡率(TRM)分别为6%和17%。在无复发生存和死亡率上自体移植与CALGB试验中应用多疗程HDAC结果类似。

　　现已证实，对某些具有特定细胞遗传学改变的患者采取针对性治疗是有效的。NCCN尚未就细胞遗传学低危患者缓解后的最佳治疗方案达成共识。大剂量阿糖胞苷已经被认可为15%具有良好细胞遗传学改变[如t(8;21)或inv(16)]患者缓解后的最佳巩固治疗手段，虽然还不能肯定需要几个这样的化疗周期。一般认为，对于这类患者，多次大剂量强化治疗或者一个疗程大剂量Ara-C巩固后的自体移植，均可获得较高的生存率。风险更大的异基因移植应留在复发早期或者第二次缓解期间再进行。对细胞遗传学中危患者应采用同胞供体或者自体干细胞移植作为适宜的治疗策略。这类患者还可以选择大剂量阿糖胞苷强化治疗或者纳入临床试验。NCCN专家还一致赞成将同胞/无关供体的异基因移植或者纳入临床试验作为具有不良细胞遗传学改变或继发性AML以及既往有骨髓增生异常病史患者的巩固治疗策略。

　　2.2.APL的治疗

　　2.2.1.诱导治疗

　　化疗、ATRA和砷剂均可分别诱导APL患者达CHR。在诱导缓解中，ATRA的优点是改善凝血功能并无骨髓抑制。砷剂不但改善凝血功能且能达到细胞遗传学及分子学缓解。ATRA所引起的维甲酸综合征可通过化疗得到控制。

　　美国APL协作组报道，初治APL患者随机接受ATRA或常规化疗后，给予2个疗程巩固化疗，维持治疗再次随机分为ATRA和观察两组。最好结果是诱导及维持治疗中均用ATRA组，其5年DFS为74%。

　　法国APL临床试验对比了ATRA.诱导缓解后化疗与ATRA开始后3天加化疗。两组诱导缓解率相似，均为92%。但两年复发率分别为16%和6%。

　　中国上海及广东学者分别报道了诱导缓解治疗中应用ATRA联合As2O3与单用ATRA或单用As2O3的比较。结果三组诱导缓解率基本相同，达到CR的时间ATRA联合As2O3组明显缩短;PML/RARa(转阴率在ATRA联合As2O3组明显高于其他两组。

　　在诱导缓解阶段，国内外临床应用最多的是ATRA+蒽环类化疗药物(柔红霉素或去甲氧柔红霉素)，也可选择ATRA+砷剂±化疗。两种方案的CR率基本相同，长期DFS有待进一步观察。

　　总之，ATRA联合蒽环类药物为主的方案已成为初诊APL诱导缓解治疗的标准方案。一系列临床试验证实：

　　A.ATRA 比化疗明显提高CR率;

　　B.在诱导治疗时，ATRA和化疗同时应用比续贯应用可以明显降低复发率;

　　C.维持治疗应用ATRA/小剂量化疗或者二者联合应用可以进一步减少复发率;

　　D.对于中危和高危患者，诱导时增加蒽环类药物剂量，巩固时应用ATRA可以提高DFS;

　　E.诱导和巩固时联合应用Ara-C可能是不必要的，对于CR、DFS和复发率无显著性影响;

　　F.治疗应个体化，对于低危和中危患者，巩固时联合应用Ara—C可能是不必要的;

　　G.对于高危患者巩同时蒽环类药物应联合其他化疗药物、增大Ara-C剂量、联合应用ATRA可以减少复发，提高根治率。

　　常用标准方案：

　　2.2.1.1.HA：高三尖杉脂碱3～6mg，iv，7d。阿糖胞苷150～250mg，iv，7d。

　　2.2.1.2.DA：柔红霉素45mg/m2.d，iv，3d。阿糖胞苷100mg/m2，iv.q12h，7d。

　　2.2.1.3.IA：去甲氧柔红霉素1 2mg/m2.d，iv，3d。阿糖胞苷100mg/m2，iv，q12h，7d。

　　M4/M5可在上方案中加依托泊苷100mg/(m2·d)，iv，5～7d。或甲氨蝶呤20mg/d，po，5d。

　　2.2.2.缓解后巩固治疗:获得血液学缓解后，间歇性的化疗是必要的。以蒽环类化疗药物为主的巩固化疗至少2个疗程。但对中危及高危组患者需联合中-大剂量Ara-C。并检测融合基因，以了解分子生物学缓解情况。自此阶段定期鞘内注射MTX/Ara-C预防中枢神经系统白血病。

　　常用标准方案：

　　2.2.2.1.于CR后2周，以诱导方案，巩固2个疗程。

　　2.2.2.2.维持缓解：以数种方案轮换，间以大剂量阿糖胞苷强化。第1年每个月1个疗程，第2年每2个月1个疗程，第3年每3个月1个疗程，第4年可停药。

　　2.2.2.3.注意CNSL预防。

　　2.2.2.4.有条件可在第1次CR后行异基因外周血干细胞移植。

　　2.2.3.维持治疗：间歇ATRA联合6-MP+MTX，或以砷剂为主联合ATRA，维持2-3年。定期PCR.检测融合基因(每3--6个月1次)。

　　2.2.4.复发的治疗：国外报道多将砷剂用于复发患者的治疗。可根据患者既往治疗情况，选择砷剂或ATRA.联合化疗再诱导。还可选择抗CD33单抗(Mylotarg)。

　　达CR2的患者可选择自体或异基因造血干细胞移植。

　　2.3.老年AML的治疗：老年.AML细胞起源于更早阶段的造血干细胞，一般表现CD34+，其增殖分化严重受阻;诊断时及完全缓解后可累及多个细胞系;骨髓增生异常综合征(MDS)转化和(或)三系发育异常的比例高;预后不良的染色体核型发生率高，如-5，-7，5q-，7q-，llq异常，+8及累及多个染色体的复杂核型异常常见，发生率>35%;常发生在年轻患者的预后良好的t(8;21)，inv l6，t(15;17)等核型异常少见，仅见于2%的老年AML;以分化不良的MO、M1、M5、M6型多见，幼稚细胞.Auer小体少见，核浆颗粒缺如，细胞化学髓系酶标反应降低，细胞成熟指数低下，抗原性弱。

　　2.3.1.诱导治疗：老年AML患者的诱导治疗的选择需采用个体化治疗。对于一般状况良好、无脏器功能不良的患者，如存在乳酸脱氢酶1>2倍的正常上限、显著的白细胞增高(≥100×10^9/L)、血小板降低(≤20 ×10^9/L)及细胞遗传学的核型改变等不良预后因素，则应采用常规化疗方案为主的治疗，以期提高CR率而延长生存，但只适于少数患者;对于一般状况较差、有脏器功能不良的患者，根据患者脏器功能不良的程度，可选择减低剂量的化疗或Mylotary(CD33单抗)的治疗或小剂量.Ara-C等治疗;对于一般状况良好、无脏器功能不良的患者，如无乳酸脱氢酶≥2倍的正常上限、显著的白细胞增高(≥100×LDAra-C10^9/L)、血小板降低(≤20×10^9/L)及细胞遗传学的核型改变等不良预后因素，宜采用减低剂量的化疗或CD33单抗联合化疗的治疗，目的是减少早期死亡率。诱导治疗中建议应用G-CSF，减少早期死亡率。

　　2.3.2.缓解后的治疗：老年AML不论采用何种缓解后治疗，中位DFS和整体生存期一般小于12个月。Lowenberg的结果认为维持治疗期间用低剂量的阿糖胞苷可以延长无病生存期，但对总体生存率无影响。老年AML维持治疗的原则是，用药量适当删减，且长期维持可能有益于老年AML延长缓解期和生存期。维持治疗可用6-MP、MTX、LDAra-C等。据报道维持治疗的老年AML患者2年DFS为24%一33%。Ferrant等报道了平均年龄64岁的32例缓解AML患者用HDAra-C2g/m^2，ql2h×4天，获中位生存期22个月，3年生存率41%,3年LFS29%。但只适于少数患者。

　　2.3.3.支持治疗：在大于60岁的AML患者中，25%不适于用强化疗，大于70岁者中达60%～70%，大于80岁者高达90%以上，不应接受化疗，故支持治疗在老年AML非常重要。一般应用支持治疗及辅助化疗，目的是改善生活质量。我们的经验是在输血、抗炎等支持治疗同时应用小剂量辅助化疗药物，如LDAra-C、羟基脲、VPI6(口服)、MTX，以降低肿瘤负荷而延长带病生存时间。

　　2.4.难治和复发.AML的治疗

　　难治和复发AML的预后较差。单独用化疗难治复发AML中位生存期为6.8个月，3年存活率为7%。但是，如用成功的补救化疗后并早期做异基因造血干细胞移植，其3年DFS可达20%-40%。

　　难治复发AML的治疗包括以下数种选择：①加强诱导缓解的化疗及新的化疗药物的应用;②合用多种耐药逆转剂;③酪氨酸激酶抑制剂;④CD33单抗;⑤bcl-2反义寡核苷酸;⑥去甲基化治疗;⑦法尼基转移酶抑制剂;⑧造血干细胞移植。

　　2.4.1.加强诱导缓解

　　启用二线药物(米托蒽醌、足叶乙苷、胺吖啶)，多药联合，在诱导缓解前加先期诱导，用新药(氟达拉滨)组成的方案，大剂量化疗或AML用ALL的方案。

　　难治复发AML的挽救治疗目前没有统一的化疗疗方案，其疗效也不理想。常用治疗包括SD或HDAra—C联合蒽环类，还可加用VPl6、fludarabine、L-asp、5一azacytidine等。

　　2.4.1.1.一般认为，HD/MD Ara-C治疗难治、复发AML的CR率为20%一50%。HD Ara-C的剂量为3.0g/m^2×6次，单用HD Ara-C最大耐受剂量为3.0g/m^2×12次。多数作者认为HD/MD Ara-C对难治、复发AML仍是一个较好的治疗选择。它们有很强的抗白血病效果，而且是组成其他联合化疗方案的基础。但HD Ara-C虽然随剂量的增加而提高疗效，其毒性反应亦随之增加。有报告，其早期病死率可高达30%以上。

　　IDA对初治和难治复发AML有很好的效果。IDA+Ara-C对难治复发AML的效果也是令人鼓舞的。一般认为其CR率为30%～80%。Lambertenghi-Deliliers等用IDA(12mg/m^2×3d)+Ara-C(120mg/m^2×7d)治疗56例难治复发AML，其中4l例CR(CR率80%)，这是目前效果最好的报告。但CR2期并不更长。

　　Ara-C和MIT联合应用：是近年来研究较多而且对难治复发AML效果较好的方案。其CR率32%～80%，且多数作者报告CR率50%以上，HD Ara-C的剂量为3.0g/m^2×8次，MIT12mg/m^2×3d。此外，MDAra+MIT治疗难治复发AML(Ara-C剂量0.5～1.0g/m^2×4～5次，MIT5mg/m^2×4～5次)亦取得较好的效果。

　　HD Ara-C和AMSA联合应用：亦是治疗难治复发AML较有效的方案之一，CR率为38%～60%。HDAra-C的剂量同前，AMSA的剂量为12mg/m^2×5d。

　　Kern等比较HD和ID Ara-C对难治复发AML的疗效，共186例(其中难治病例85例)，分两组，采用序贯HAM方案：A组用HDAra-C3g/m^2,ql2h，l、2、8、9天联合MITl0mg/(m^2·d)，3、4、10、11天;B组用IDAra-Clg/m^2，ql2h，l、2、8、9天联合MITI10mg/(m^2·d)，3、4、10、11天。结果HD与IDAra-C治疗组相比，两者的CR率(52%：45%)、DFS(5.3个月：3.3个月)和OS(4.2个月：5.3个月)无差异，但HD比IDAra-C可明显降低。NR率(12%：31%)，增加早期死亡率(32%：17%)，尤其是可提高难治病例的CR率(46%：26%)。说明HD比IDAra-C有更强的抗白血病作用。通常认为Ara-C剂量达到1g/(m^2·12h)以上时可以提高难治AML的疗效。另外，为改善难治病例的疗效，许多作者提出对一线方案治疗效果不明显的患者，应及早换用二线方案。

　　HDAra-C和VP16联合应用：对难治复发AML亦有效，常用剂量,Ara-C2.0g/m^2 x 5d，VPl6100~200mg/d×5。多数作者报告其CR率为40%～60%。

　　2.4.1.2.氟达拉滨(fudarabine)是一种腺苷类抗肿瘤药，需在体内经磷酸化成为有活性的三磷酸形式F-Ara-ATP，后者为DNA合成中的底物，并能抑制DNA多聚酶和核糖还原酶而具抗白血病活性，对静止期细胞作用尤强。Gandhi等研究证明Ara-C联合fludarabine可提高细胞内Ara-CTP的浓度，增强Ara-C的细胞毒作用。近年使用的FLAG方案基本用法是：fludarabine25-30mg/(m^2·d)，1-5d，Ara-C2g/(m^2·d)，1-5d，再加G-CSF5μg/(kg·d)，前一天或当天起用至中性粒细胞恢复。有报道CR率50%-75%，中位CR期9.9个月，中位生存期l3个月，是目前难治复发AML疗效较高、耐受性较好的治疗方案。Ⅱ期临床试验对FLAG方案的评价为：①本方案对晚期复发(停药>6个月)患者的CR率(约80%)明显好于早期复发(停药<6个月)和难治患者(CR率20%-30%);②方案中若去除G-CSF，CR率将明显降低(G-CSF可动员白血病细胞进入细胞周期，使对Ara-C敏感性增高);③在上述方案中加用IDA、ATRA等并不提高疗效。

　　2.4.1.3.topotecan是拓扑异构酶I(topo I)抑制剂，可特异性与DNA单链断端上的topoI相结合，阻止topoI对单链断端的修复，破坏DNA双链结构，致细胞死亡。Lee等采用Ida10mg/(m^2·d)，1-3天，Ara-Clg/(m^2·12h)，1-5天，topotecan1.25mg/(m^2·d)，1-5天，治疗难治复发AML40例，CR率59%，中位CR期和生存期分别为6和12个月，疗效亦较好。topotecan的主要毒性是骨髓抑制和黏膜炎。

　　2.4.2.合用多种耐药逆转剂：白血病细胞的多药耐药(MDR)是导致白血病难治复发的重要原因。MDR的形成机制相当复杂，但白血病细胞P-gp及其编码基因MDRI的高表达是最常见因素。通过使用耐药逆转剂(非细胞毒药物)抑制P-gp的表达与功能，以提高细胞内细胞毒药物的浓度，增加对白血病细胞的杀伤力，是当前探索较多的克服耐药的方法。但迄今仅CsA和CsD类似物PSC833较切实地用于临床治疗。上述药物可以足量给药，达到有效血清浓度而无严重毒性，在抑制P-gp+、CD34+造m细胞P-gp表达同时，还能调节毛细血管、肾小管的P-gp表达，阻断肝肾的药物清除，延长DNR,ADR和VPl6等药有效血药浓度的维持时间。与CsA等联合应用的化疗方案也应含有蒽环类和VPl6，且为减轻骨髓抑制等毒性化疗药剂量，需减量25%~50%。用法为于化疗前一天开始予CsA2.5m/(kg·12h)，1-3天，再2mg/(kg·12h)，4～5天或PSC833 10mg/(kg·d)，分2次给药。CsA由于有肾毒性和免疫抑制作用正逐渐被PSC833所替代。国内外报道难治复发.AML使用上述逆转治疗的有效率一般为50%左右，但缓解期大多仅数月。

　　2.4.3.酪氨酸激酶抑制剂：AML中大部分酪氨酸激酶属于突变的第Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族成员，包括KIT、PDGFR、VEGFR、FLT3和FMS。CEP-701能选择性抑制FLT3，在单剂用于表达FLT3突变的复发病例的临床试验中，部分患者获得临床改善。SU5416及SU11248作为小分子酪氨酸激酶抑制剂，能抑制VEGFR-2、c-kit和突变的FLT3，作为Ⅱ期临床试验用于复发或老年AML，显示了一定的临床作用。伊马替尼亦被用于复发难治AML，部分患者显示有效。

　　2.4.4.CD33单抗：90%的AML细胞表达CD33。Mylotarg(gemtuzumab ozogamicin,GO)是人源化的CD33单抗，近来已被FDA批准用于老年AML和复发AML的治疗。Mylotarg作为单药治疗可以使26%的老年患者和34%的年轻患者骨髓和外周血中的原始细胞得到清除，并不再依赖输血。

　　2.4.5.bcl-2反义寡核苷酸：bcl-2的过度表达是化疗耐药的机制之一，也是预后不良的指标。下调bcl-2的表达，有可能恢复白血病细胞对化疗的敏感性。G3139(oblimersensodium)是一种bcl-2反义寡核苷酸，它能特异地与人bc-2 mRNA序列的前6位密码子结合，导致bcl-2 mRNA降解，减少bcl一2蛋白的翻译。I期临床试验将G3139与FLAG方案合用，治疗20例难治性急性白血病(AML和ALL)。G3139持续输注，1～10天;FLAG 5～10天。结果6例(5AML，IALL)完全缓解。常见的不良反应轻微。75%患者bel-2的mRNA水平下调。

　　2.4.6.去甲基化治疗：Decitabine(地西他滨，5-氮-2’-脱氧胞苷)是一种脱氧胞苷类似物，能抑制DNA甲基化，改变基因的表达，从而诱导细胞分化。它对肿瘤细胞具有双重作用，低剂量时诱导分化，高剂量时有细胞毒作用。在一项I期临床研究中，患者对地西他滨耐受良好，小剂量使用该药对治疗白血病更有效。

　　2.4.7.法尼基转移酶抑制剂：10%～50%的AML患者中存在RAS家族蛋白中的21000鸟嘌呤核苷酸结合蛋白突变，这种活化突变可以引起细胞自主生长。RAS蛋白需要翻译后修饰，包括添加Farnesyl脂质部分使之转位至胞浆膜并被活化。法尼基转移酶抑制剂，通过抑制RAS蛋白的法尼基化，使RAS无法定位于细胞膜上，从而阻断RAS对有丝分裂原活化的蛋白激酶(MAPK)途径的激活作用，抑制内皮细胞和肿瘤细胞的增殖。Tipifarnib(R115777)作为法尼基转移酶抑制剂已进入临床研究。一项I期临床主要针对高危白血病包括难治复发AML和AL，CML-BC或预后不良的AML。患者总反应率为29%。但Ⅱ期临床试验中结果并不十分理想。疗效有待进一步证实。

　　2.4.8.造血干细胞移植：和化疗相比，造血干细胞移植尤其是异基因造血干细胞移植对难治复发AL具有更好的效果。一般认为单用化疗，难治复发AML的3年存活率为7%，而异基因造血干细胞移植可使之增加到20%-40%。过去异基因造血干细胞移植受到年龄、HLA相合供者等条件的限制，使不少患者难以进行。自体血干细胞移植可不受上述条件制约，其应用范围更广，但终究因复发率高，很难推广。近来，随着HLA配型不合的亲属间和非血缘造血干细胞移植的技术成熟，总的分析，应为难治复发AL的首选移植方式。自体造血干细胞移植的远期疗效虽不如异基因造血干细胞移植，但却优于常规化疗。对年轻、有预后良好或中等染色体核型改变，CR1期>1年的复发患者也可行自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)。