家族性腺瘤性息肉病 （家族性腺瘤性息肉病,息肉）

　　家族性腺瘤性息肉病的治疗：胃肠道息肉可发生糜烂、溃疡、出血，严重者可合并肠梗阻、肠套叠，少数可发生癌变，因此，治疗主要针对胃肠道息肉。对于胃、十二指肠、结肠息肉，可采用内镜电凝切除、激光、微波等手段分次将息肉去除，由于摘除后复发率高，因此需每年复查1次，对新生或复发的息肉予以清除，以减少息肉的癌变率。以往小肠息肉的治疗主要依靠剖腹手术切除，但如果息肉过多、分布过广，外科手术不能解决问题，且切除过多的小肠容易导致短肠综合征。目前主张在剖腹术中切开小肠壁插入内镜行电凝切除，有可能一次性全部清除息肉而无明显的并发症。断回结肠动脉、右结肠动脉和结肠中动脉右支;对横结肠癌及脾曲癌，均应在肠系膜下动脉根部切除引流淋巴结。清除范围应包括左或右结肠动脉。甚至同时清除左、中、右结肠动脉根部的区域引流淋巴结;乙状结肠和直肠癌则需清除骼总、骼内外血管旁的淋巴结。近年来通过对直肠癌的研究，已经认识到直肠系膜全切除(total mesorectal excision， TME)对降低局部复发率具有重要意义。80年代后出现了经肛门内镜微手术(tuansanalendoscopic：microsurgery，TEM)，本手术适应于距肛缘6—20cm的腺瘤和早期癌，甚至可扩大到所有的T1期癌。

　　对结肠癌中原发或局部复发浸润至其他器官，一般不主张采用放射治疗。因为肿块的部位不固定，不能达根治目的，又有造成放射性小肠炎的可能。而且此类病人，多为恶性度较高的粘液腺癌等，对化疗亦不敏感。所以，在全身及局部条件允许的情况下，应积极进行手术治疗，这样可明显延长这部分病人的生存期。晚期直肠癌中的女性病人多浸澜到于宫附件及阴道等，而侵犯至膀胱需行盆腔器官全切除(TPE)者极少见，所以只需联合切除生殖器官便可达到根治的目的，其治疗效果应接近单纯直肠癌根治术。男性病人原发灶位置较低者多须行TPE，只要是避免了姑息性TPE，而行根治术者其疗效是理想的。尤其是近20年来随着诊断方法的进步，对于原发灶可以进行癌肿进展程度的判断，能清楚地判定原发灶的浸润范围，所以外科医生可以选择其中韵部分有适应证的病例进行TPE，大部分病人可以达到根治目的。

　　目前，国内外已逐步开展了经腹腔镜治疗大肠癌。根据大肠癌治疗的目的分腹性镜治愈性结肠切除术和腹腔镜大肠癌缓解症状性手术2类。目前多采用腹腔镜手术来缓解有远盘上多发性转移的原发性结肠癌病人症状，如腹腔镜下粪便转流术、小肠捷径手术、部分结直肠切除术等。由于肿瘤多处的转移太大缩短了病人生存率，因此，手术治疗不必担心肿瘤切除不彻底和复发问题。而治愈性腹腔镜结肠癌切除术的要求相对较高，应严重掌握适应证以及由有经验的腔镜外科医师来操作。

　　手术治疗是大肠癌的主要治疗手段之一，但有近一半病人术后出现复发或转移.其中位生存时间仅为6～9个月。因此，除了，以外科手术作为大肠癌的主要治疗手段外，还需其他辅助治疗的帮助，尤其是针对中晚期病人。最近研究证明化疗能控制晚期大肠癌的症状，延长生存时间，维持或提高病人的生活质量。Meta分析奠定了大肠癌化疗的地位，姑息性化疗与最佳支持治疗(BSC)相比较，死亡危险性碱步35%，生存率提高16%，中位生存期延长3.7个月。化疗对先前未化疗的无症状病人及已用化疗失败的有症状晚期病人有益;早期化疗优于延迟治疗。目前的问题是尚未能找到普遍能接受的金标准方案及蛤药方式。另外，有关化疗时间也有争论。

　　今后的化疗方式可能趋向于更加个体化，在考虑潜在预后亚群、效益毒性比、病人接受程度等因素上选择合适的化疗方式。随机研究认为乳酸脱氢酶(LDH)、血红蛋白、胆红素浓度、白细胞计数、癌胚抗原，体能状态、Dukes分期、分化程度、转移灶数目、一线他疗有无缓解、是否持续静滴化疗、有无足够化疗时间等因素，是病人化疗后能否长期生存和TTP，延长的主要独立性预后指标。如果病人体能状态差、肝功能异常、骨髓抑制，使用联合化疗则弊大于利，而使用序贯化疗则比较合理。

　　按治疗目的不同，化疗可分为辅助化疗和姑息性化疗：①辅助化疗：包括术前化疗、术中化疗和术后化疗。a.术前化疗：也称新辅助化疗，时间不能太长，一般给3个疗程左右。其优点为：化疗开始越早，产生抗药性的机会越少;防止远处转移：缩小瘤体，利于切除;有利于观察肿瘤对化疗药物的敏感程度。b.术中化疗：从现有资料来看，术中化疗结果尚不令人满意。c.术后化疗：包括辅助性全身化疗和辅助性区域性化疗等，目前是研究的热点。②姑息性化疗：晚期大肠癌病人多已有全身扩散，不再适合手术或放疗等局部治疗手段，化疗往往是主要的治疗方法，可达到缩小肿瘤、减轻症状、提高生存质量为目的，并尽可能延长病人的生存期。

　　1.经静脉化疗：目前，大肠癌化疗方案主要是以5-FU为基础药物的辅助化疗方案，主要有FM方案(5一rU，丝裂霉禁)、：MOF方案(5一FU、长春新碱、甲基亚硝睬)、5一FU加叶酸(LV)联合化疗方案、5一FU加左旋咪唑

　　依林特肯(irinotecan，CPF-11)作为5.氟尿嘧啶(5-FU)治疗失败后的二线治疗，与最佳支持治疗(BSC)相比较，1年生存率分别为36.2%和13.8%(P=0 0001)，中位生存期延长2个月，生活质量也明显提高。CPT-11为半台成喜树碱衍生物，是DNA拓扑异构酶(Topol)l抑制剂，与Topol-DNA复台物形成稳定的大复合物，使断裂的DNA单链不能重新接合，从而阻止DNA复制及抑制RNA合成，是一种细胞周期s期特异性药。CPT-11作为单药已在多种剂量及方案中应用，2种最常用的方案为：350mg/m2，每3周l次;100—125mg/m2每周1次，连用4次。总缓解辜分别为24%及29%。ILF方案(CPT-11+5FU+Lv)无论在缓解率、疾病进展时间、生存时间上均优于常规5-FU+Lv方案，已成为晚期大肠癌新的一线治疗方案。

　　2.经口服化疗：口服氟尿嘧啶类药物期望与持续输注5-FU一样，使肿瘤长时间暴露于5一FU之中。因5-FU口服生物利用度差，不适合作为单药口服应用，为方便病人使用.减小静脉化疗的并发症，目前儿种口服氟昧嘧啶类药物已得到发展。有2种策略发展口服氟尿嘧啶类药物，其一，针对通过干涉DPD活性抑制5-FU的降解，如优福定(UFT)、enJluracil;其二，氟尿啼啶类前体药的应用，如希罗达(xeloda，capeeitabine)。作为一种口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯，希罗达呈无活性的懒性分子被吸收，以此避开5-FU在消化道的释放，一旦被吸收，在肿瘤细胞内经恶性组织中具有高度活性的胸苷磷酸化酶作用下转化成5-FU从而发挥抗肿瘤作用。

　　3.介入化疗：由于介入化疗肿瘤局部药物浓度高，全身副反应少等优点，近年来被广泛地应用于实体瘤的治疗。Mauere等对消化道肿瘤区域动脉灌注化疗的研究结果表明区域动脉灌注化疗，肿瘤边缘化疗药物浓度是全身化疗时的9～68倍，癌细胞在化疗中暴露程度增加、疗效增强。且全身副作用小。术前选择区域动脉灌注化疗，在肿瘤供血管未遭手术破坏前以高浓度化疗药经其营养动脉进入肿瘤内部，使药物与癌细胞充分接触.杀死癌细胞，减少瘤负荷，减少术中医源性播散，从而防止术后转移及复发。但是使用肝动脉化疗治疗大肠癌肝转移目前仍有争论，Meta分析认为肝动脉化疗仅能提高肿瘤缓解率，总生存率役有改变。

　　4.腹腔化疗：腹腔化疗的适应证：①侵及浆膜的进展期大肠癌可获根治性手术者;②已有散在腹膜微小转移结节.仅能切除原发癌灶的姑息性手术者;③手术后腹腔复发和肝转移不能再手术或再手术后者;④腹腔广泛癌转移或大体积恶性肿瘤侵犯周围器官仅能行姑息性癌细胞减积术者;⑤大肠癌伴恶性腹水者。大肠癌术后的腹腔内转移是治疗失败的第2位原因。腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高200-400倍的浓度，而化疗药物通过腹腔吸收回流至门静脉到肝脏，产生与门脉给药相当的药物浓度，有利于杀灭腹腔内微小转移灶，从而提高疗效。国内报道有关肠道肿瘤术后采用腹腔化疗均认为效果良好，无明显毒副作用及并发症。

　　5.放射治疗：长期以来在人们的印象中，肠癌对放射治疗是不敏感的。而在一般外科医师的心目中放疗会增加手术的难度，影响伤口、吻合口的愈台，并引起一系列的并发症和毒、副反应，更何况肿瘤对其不敏感，因此认为有弊无利。至于晚期直肠癌进行放射性治疗，那完全是走投无路的情况下的一种权宜之计‘和安慰治疗而已，对治疗效果并不抱什么希望。近年来，随着放射医学的迅猛发展，大量临床研究资料证明以往的认识存在偏见，特别在当前采用直线加速器进行照射，肠癌虽不属于最敏感可用放射治疗痊愈的疾病，但还是属于有效的一类。在应用放射治疗的方法上，有腔内放疗(后装)、术后放疗、术前放疗、夹心放疗、术中放疗以及内放疗即组织内植入质子(放射核素)等，均取得一定进展。

　　目前在大肠癌的放疗中。得到公认的有以下几点：①放疗在结肠癌治疗中的作用尚不肯定。部分前瞻性的研究仍在进行中;②当直肠肿瘤浸润穿透肠壁时，淋巴结转移和局部复发率较高，且多在盆腔局部，这是放疗对直肠癌有肯定疗效的病理解剖学基础;③对部分早期直肠癌病人，直肠腔内近距离放疗既有较好疗效，又有保肛功能;④可手术切除的病例不推荐给予低剂量术的放疗，较高剂量术前放疗的价值仍在研究中;⑤对术后证实为高危病人，术后联合辅助性化、放疗可降低局部复发和远处转移率，提高5年生存率;⑥联合化、放疗对局部晚期的病人有较好的姑息治疗作用，术前化、放疗+术中放疗+手术切除可能是对局部晚期病人最有前途的治疗方法。

　　6.早期大肠癌的内镜治疗：

　　6.1.内镜下肿瘤浸润深度的判断内镜下判断肿瘤浸润深度的方法有：①空气介导变形：首先向脑腔内充气使病变完全展开，然后吸气，如果病变形态出现凹陷样改变则可以初步判断肿瘤没有浸润至粘膜下全层;如果病变形态无论如何吸气，但形态无改变，则肿瘤可能已经浸润达粘膜下全层或更深，此时是外科手术的适虚证。②抬举征(lifting sign)：当粘膜下注射生理盐水.如果病变粘膜可以完全与固有肌层分离.则为抬举征阳性，可以进行.EMR方法切除病变;如果病变不能与固有肌层分离，则抬举征阴性，表明肿瘤组织已经浸润至肌层。不能采用EMR切除病变。③超声内镜(EUS)检查：EUS能较准确地判断粘膜病变浸润深度和病变层次，特别是在内镜治疗前对m癌、sm癌的诊断有着现实意义。利用超声内镜检查病变浸润深度与术后符合率可达85%以上。术前可以通过超声内镜对大肠癌进行分期诊断。

　　6.2.内镜治疗EMR的切除原理与消化道息肉电凝切除术基本相同，不同的是早癌的粘膜切除术要求完全切除病灶，病灶边缘与切除断端的最短距离应>2mm，病理检查后确认病灶断端无癌细胞残留。对于不完全切除的高分化腺癌，可再次行内镜下切除，而对于不完全切除的低分化腺癌，则要求行外科手术切除。当病理检查提示有粘膜下层浸润时，应追加外科手术治疗。>10mm的凹陷型病变多为Sm癌，故内镜下切除的标本一般在8一 30mm之间.应常规做组织病理学检查，并每隔2mm连续切片，以确定切除是否完全及了解病变浸润深度。日本学者提出确定内镜切除下的标本边缘无癌细胞存在应符合下列标准：①每一切片边缘无癌细胞;②各切片长度应大于相邻近切片中癌的长度;③癌灶边缘距离切除标本的断端在高分化管状腺癌应为1.4mm，中分化管状腺癌则为2mm。若病灶边缘与切除断端的最短距离>2nan(相当于正常腺管10个以上)为完全切除。而<2mm为不完全切除，当切除断端仍有癌细胞残留时则为残留切除。对于不完全切除的低分化腺癌，则要求加行外科手术切除。

　　7.生物及免疫治疗：大肠癌的生物治疗分为非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗2大类，后者又分为主动性免疫治疗和被动性免疫治疗。非特异性免疫治疗法主要利用细胞因子、结核杆菌、左旋l眯唑、OK432(化脓链球菌A低毒性株，混有氨苄青霉素的冻干制剂)、胸腺素、香菇多糖等因子激活机体非特异性免疫机制，从而间接地增强机体抗肿瘤能力。特异性主动免疫治疗主要利用肿瘤疫苗、胚胎抗原疫苗、病毒疫苗、人工合成的多肽疫苗、抗独特型疫苗、免疫佐剂等特异性免疫物质.刺激机体产生针对肿瘤的特异免疫反应。特异性被动免痤治疗包括单克隆抗体治疗、过继性免疫治疗等，其原理是在体外培养具有针对肿瘤细咆特异性的杀伤淋巴细胞，或配制带有抗肿瘤物质的单克隆抗体，将其输入到肿瘤病人体内，从而达到特异性杀伤肿瘤细胞的目的。

　　8.热疗：癌细胞多处于营养缺乏状态，以无氧酵解为主要获能方式，癌细胞的含水量高达89%，明显高于一般软组织，因此，其蓄热潜能大，对微波、射频的吸收转换率高，这些都导致加温治疗能选择性地破坏癌细胞。当温度高于42.5℃这一临界值后，其杀细胞效应随时间的延长和温度的升高而明显增强。肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度的升高而扩张。因此，加温治疗时肿瘤组织不能及时散热，肿瘤内温度可高于周围正常组织5—8℃，大大增强了加温治疗的选择性，肿瘤血管结构不完整，热耐受性低。加温到42 5℃即可见肿瘤血管壁破坏而周围正常血管依旧完整。加温治疗与放疗井用，可加强抗癌作用。肿辔组织内的乏血管区域的缺氧部位，对放射线有抵抗力，相反肿瘤边缘血运丰富供氧充分.则放射线敏感性增高，对温热敏感性反而比较低下，因此温热与放射线同时应用，可发挥互补相加的效果。另外，实验证明，加温条件下(>41℃)，5-FU、丝裂霉素、顺铂、阿霉索等抗癌作用明显增强。化疗耐药的细胞对加温治疗仍敏感。加温化疗方式有手术中连续加温灌洗、腹腔插管加温灌洗、局部加温与全身化疗或动脉介入化疗并用。

　　9.综合治疗：综合治疗的原则是根据病人体质、肿瘤所在部位、肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况等，合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善病人生活质量。Dukes A期一般行局部根治术。Dukes B-C期病人则在根治的基础上，采用放疗降低局部复发率，采用化疗(舍适的药物和途径)降低远转率。采用加热治疗提高化、放疗疗效，减轻副反应。采用生物免疫治疗增强机体免疫力。对Dukes D期病人，尽可能切除原发灶，对远处转移灶能手术者尽量手术，有条件者可采用多弹头声射频治疗介入治疗等，在此基础上采用放疗、化疗等。对不能切除的肿瘤，也应持积极态度，在转流或造瘘等对症处理的基础上，采用物理治疗的方法处理局部病灶，也可采用放疗减少便血。减轻疼痛，适当全身化疗、肠内热化疗、介入治疗等可减慢肿瘤生长，改善症状。延长生存期，提高生恬质量。综合治疗一般以手术为中心，术前可采用放疗或区域动脉灌注化疗，以达到“降期”的目的;术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域灌注化疗等;术后可根据肿瘤部位，分期行辅助化疗、热疗、放疗、生物免疫治疗等方法综合治疗。如发现复发可行肿块切除、肿块射频治疗或无水酒精注射治疗等。

　　对直肠癌术后局部复发.以往采用放射治疗。其目的是缓解症状，减轻病人之病痛，约有50%一90%，的病人见效，但有效作用短暂，往往在放疗后5个月内局部病变出现进展.井在复发诊断明确后2年内死亡。最近报道，采用术前放疗、术中放疗加手术治疗可以改善对复发性直肠癌的局部控制和生存率。美国Anderson癌症中心对进展期复发性直肠癌采用术前化放疗+手术+术中放疗+术后化疗，使33例(77%)施行了根治性切除，并达到88%切缘阴性。这些报告显示合理的综合治疗可使一部分原本没有生存希望的病例延长了生存时间。