多发性骨髓瘤 （多发性骨髓瘤,骨髓瘤）

　　诊断检查：

　　1.实验室检查：

　　1.1.血象 多为正细胞正色素性贫血。白细胞以及血小板计数无特殊意义，可正常或减少，进展至浆细胞白血病时，白细胞可增多。全面的血细胞计数能发现贫血和红细胞形态异常。反映红细胞沉降于试管底部快慢程度的红细胞沉降率(血沉)，通常异常升高。本病1/3的患者由于骨骼病变导致钙释入血液而出现血钙升高。然而，最关键的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳，可用于发现和鉴定最能说明问题的异常抗体。85%的本病患者能发现这种异常抗体。

　　1.2.血沉增快 红细胞呈缗钱样排列。这常是骨髓瘤的显著特征。

　　1.3.骨髓象 出现骨髓瘤细胞。比例多少不等，骨髓瘤细胞有灶性分布的特点，最好行骨髓活检或多部位穿刺。此外，瘤细胞容易在涂片时被推至尾部，应注意检查涂片尾部。在透射电镜下可看见瘤细胞内发达的粗面内质网。

　　1.4.M蛋白的出现 在血清蛋白电泳上表现的是一窄底高峰，在免疫电泳上表现的是异常沉淀弧以及2种轻链的不平衡。

　　免疫固定电泳是用单克隆抗体检测免疫球蛋白，结合免疫电泳的分离技术和单克隆抗体的特异性和高敏感性，因而较普通的免疫球蛋白电泳更准确、敏感、快速。其对单克隆抗体的检出敏感性为50-150 mg/dl，尤其对于疾病早期或IgD型检出率大大提高。免疫固定电泳结合血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量可最大程度上避免漏诊、误诊。

　　血清游离轻链(FLC)的测定：20世纪90年代后期至21世纪初开发出针对轻(L)链“隐藏区”;表位(L链通过二巯键与H链结合的表位)的检测试剂，该试剂作为抗体只与FLC结合，而不与完整的Ig上的L链结合，因此敏感性高，特异性强，能检测正常人FLC水平，敏感度达每升数毫克水平。与常用的M蛋白检测方法相比，血清FLC比浊法除高度敏感性和特异性外，还具有检测快速、方便等优点，是一种定量的检测方法。Lachmann等比较血清蛋白电泳、免疫固定电泳以及游离轻链的方法单独或联合使用测定骨髓瘤患者恤清M蛋白。结果发现，采用单独血清蛋白电泳检测多发性骨髓瘤(MM)、轻链型多发性骨髓瘤和不分泌性多发性骨髓瘤的M蛋白阳性率分别为90%、45%和0;联合免疫固定电泳对上述疾病的检出率分别为95%、75%和0;单用血清游离轻链对上述疾病的检出率分别为96%、100%和82%，但如果在游离轻链以及血清蛋白电泳的基础上再加上免疫固定电泳，并不能使检出进一步提高。由此可见，常用的几种检测方法中，血清游离轻链测定是检出M蛋白阳性率是最高的，尤其对只分泌L链的浆细胞疾病或不分泌的多发性骨髓瘤患者来说，M蛋白检出率是现有其他方法无可比拟，但是其不足之处是只能检出L链的类型，不能检出重(H)链，因此联合免疫固定电泳则能对分泌完整Ig的的MM进一步明确H链分型。此外，有研究证实血清FLC的随访更能反映疾病进展情况，而且由于FLC的半衰期短，反映疾病进展以及疗效均较完整免疫球蛋白的监测要快速。

　　1.5.流式细胞检测 骨髓瘤细胞常表达CD38，CD138。

　　1.6.细胞遗传学检查 越来越受到重视，例如在高危的t(4;14)患者中常有FGFR-3高表达，在这些患者中可使用FGFR-3酪氨酸激酶抑制剂，对这些患者进行自体移植的获益并不大。如果进行移植，建议使用降低预处理强度的移植(RICT)。甚至有人认为即使在FGFR-3低表达的患者也可在初始治疗时选择使用马法兰强的松(MP)+FGFR-3酪氨酸激酶抑制剂。用常规细胞遗传学显带方法约有50%的患者可检出染色体的异常，而使用荧光原位杂交以及微阵列技术可在大多数患者中发现染色体的异常。G显带出现13号染色体的异常以及亚二倍体提示预后较差，其他显示预后较差的有t(4;14)，t(14;16)以及p53缺失。FISH比传统的显带方法检出的Del13的阳性率更高，常规显带技术只有16%的检出率，FISH可有高达46%的检出率。

　　1.7.影像学检查 对诊断有重要意义，可表现为骨质疏松、溶骨性改变、病理性骨折和骨质硬化，由于X线以及核素检查对骨质破坏不敏感，在Durie-Salmon Plus分期中以及NCCN指南中，建议使用CT、MRI甚PET-CT来提高影像学检查的阳性率。

　　1.8.尿检查 尿本-周蛋白阳性，尿蛋白阳性。

　　1.9.生化检查 肾功能受损，LDH增高，血清白蛋白下降，球蛋白升高，白球比倒置，血钙升高，CRP增高，血清B2微球蛋白升高。其中CRP受lL-6的调控，可间接作为反映IL-6水平的指标。

　　2.诊断：症状性骨髓瘤的诊断包括：血清中或尿中同时出现单克隆蛋白(叉称为M蛋白);骨髓中有克隆性浆细胞(>l0%)或浆细胞瘤;相关器官或组织损伤(ROT1)。多发性骨髓瘤患者中97%出现血M蛋白、尿M蛋白或血、尿同时出现的M蛋白。

　　无症状性骨髓瘤(又被称为冒烟性骨髓瘤)诊断需要以下几点：血清中M蛋白达到30g/L。以上和(或)骨髓中克隆性浆细胞10%以上，没有ROTI或症状。

　　3.诊断标准：国内诊断标准(1991)

　　3.1.骨髓中浆细胞>l5%，并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞瘤(注意是浆细胞>15%而非异常浆细胞)

　　3.2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，轻链>1g/24h。

　　3.3.无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松。

　　确诊需1+2+3项或1+2项或1+3项，但在诊断IgM型时需三项均有并出现典型临床症状。

　　4.WHO诊断标准：

　　4.1.主要诊断标准

　　4.1.1.BM浆细胞>0.30(30%);

　　4.1.2.活检为浆细胞瘤;

　　4.1.3.M蛋白IgG>35g/L，IgA>20g/L，尿本-周蛋白>1g/24h。

　　4.2.次要诊断标准

　　4.2.1.BM浆细胞0.10～0.30(10%～30%)。

　　4.2.2.M蛋白未达标准。

　　4.2.3.溶骨病变。

　　4.2.4.正常Ig较正常减少50%，IgG<6g/L，IgA<1g/L，IgM<0.5g/L。

　　凡有MM临床表现，具有主、次要标准≥1项或具有3项次要标准(必须有前两项)均可确诊为MM。

　　WHO关于MM变异型的诊断

　　前提是符合MM的诊断标准。

　　确诊需要1项主要标准+1项次要标准，或是至少3项次要标准但其中必须有第1、2项。患者应有与疾病相关的疾病进展性症状。

　　5.分期以及疗效标准：

　　5.1.分期标准：Durie和Salmon1975年提出了多发性骨髓瘤的临床分期，Durie-SalmonI期常为无症状性。除了世界卫生组织提出的分类，最近提出了对于多发性骨髓瘤的新的国际分期系统，这个分期是基于10750例初治患者的临床资料提出的。

　　5.2.疗效标准：

　　5.2.1.EBMT疗效标准：完全缓解CR(complete response)：符合以下全部条件。

　　免疫固定电泳检测不到尿、血中M蛋白，持续至少6周(出现寡克隆条带如同时伴有寡克隆免疫重建不能排除CR)。

　　骨髓穿刺或活检中浆细胞<5%。如果M蛋白持续6周阴性，除了不分泌型MM，不需再做骨穿。如为不分泌型MM，必须在6周后重复骨穿。

　　溶骨性病变的区域无扩大，数量不增多(病理性骨折不包括在内)。

　　软组织浆细胞瘤消失。部分缓解PR(partial response)：符合以下全部条件。

　　M蛋白下降≥50%，持续至少6周。

　　24小时尿轻链下降≥90%或降至200mg，持续至少6周。

　　对于不分泌型MM，需要骨髓穿刺或活检证实浆细胞下降≥50%，持续至少6周。

　　软组织浆细胞瘤体积缩小≥50%。

　　溶骨性病变的区域无扩大，数量无增多(不包括病理性骨折)。

　　微小缓解MR(mimimal reponse)：符合以下全部条件。

　　M蛋白下降25%-49%，持续至少6周。

　　24小时尿轻链下降.50%-89%，但>200mg，持续至少6周。

　　对于不分泌型MM，骨髓穿刺或活检中浆细胞下降25%-49%持续至少6周。

　　软组织浆细胞瘤体积缩小25%～49%。

　　溶骨性病变区域无扩大，数量无增多(不包括病理性骨折)。

　　无变化NC(no change)：不符合MR标准或疾病进展。

　　平台期：指标稳定(所有指标25%以内)持续至少3个月。

　　复发：符合以下之一。

　　免疫固定电泳或常规蛋白电泳从血或尿中重新检出M蛋白(寡克隆免疫重建不包括在内。

　　骨髓穿刺或活检中浆细胞≥5%。

　　出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤或原有骨病有明显进展(压缩性骨折不包括在内。

　　无其他原因出现高钙血症(纠正的血清钙>11.5mg/dl或2.9 mmol/L)。

　　疾病进展：符合以下之一。

　　血清蛋白升高25%以上，绝对值必须升高5g/L，至少重复一次。

　　24小时尿轻链分泌升高25%以上，绝对值必须升高200mg/24h，至少重复一次。

　　骨穿或活检浆细胞升高25%以上，绝对值必须升高10%。至少重复一次。

　　既有的骨质破坏或软组织浆细胞瘤有明显进展。

　　无其他原因出现高钙血症(纠正的血清钙>11.5mg/dl或2.8mmoL/L)。

　　5.3.国际骨髓瘤协作组疗效标准

　　SCR(stringent complete response)：符合CR，同时免疫组化或免疫荧光证实骨髓中没有克隆性浆细胞，FLC比例恢复正常。

　　CR：尿以及血的免疫固定电泳阴性，BM中浆细胞≤5%，软组织浆细胞瘤消失。

　　VGPR(very good partial response)：蛋白电泳阴性，但固定电泳阳性。或是血清M蛋白减少≥90%+尿M蛋白水平<100mg/24h。

　　PR:血清M蛋白下降≥50%和24小时尿M蛋白下降≥90%或<200mg，如果血、尿M蛋白无法评估，需要FLC下降≥50%，如果FLC也无法评估，需要骨髓中浆细胞比例下降≥50%(前提是骨髓中浆细胞的基线值≥30%)，除了以上标准外，软组织浆细胞瘤体积缩小≥50%。

　　SD：不符合CR,VGPR、PR或疾病进展。

　　疾病进展：与EBMT疾病进展标准相同，此外加入如无日评估的M蛋白，FLC绝对值>10mg/dl。

　　临床复发：疾病进展的直接证据和(或)终末器官功能受损。(CRAB：高钙，肾功能不全，贫血，骨病)。

　　复发：与EBMT相同。

　　5.4.与EBMT不同之处

　　5.4.1.需要进行FLC测定。

　　5.4.2.不需要影像学证据。

　　5.4.3.不需要骨髓活检。

　　5.4..4.免疫组化或免疫荧光至少需要分析100个浆细胞，根据K/λ比例是否正常判定是否存在克隆性浆细胞。异常需K/λ>4：1或<1：2。

　　6.鉴别诊断：不同病变的鉴别：

　　6.1.骨髓中浆细胞增多应与再生障碍性贫血、肝硬化、类风湿关节炎、红斑狼疮、某些慢性炎症(如结核、骨髓炎等)、恶性肿瘤、病毒感染、药物过敏等所引起的反应性浆细胞增高比值不超过15%且无形态异常;

　　6.2.骨质疏松和溶骨性病变应与其他肿瘤的骨骼转移、甲状旁腺功能亢进，老年性骨质疏松等所引起的骨骼改变相鉴别;

　　6.3.高球蛋白(M蛋白)血症及凝溶蛋白(本.周蛋白)尿应与其他浆细胞病所引起的M蛋白增高和凝溶蛋白尿相鉴别。凝溶蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病及其他癌症病人的尿中。

　　具体的疾病鉴别

　　6.3.1.巨球蛋白血症：骨髓中淋巴样浆细胞增多，血清中单克隆IgM>10g/L，少有溶骨损害或肾功能不全。

　　6.3.2.重链病：血清中仅出现单克隆重链，轻链缺如，无本一周蛋白尿，多见骨破坏。

　　6.3.3.原发性淀粉样变：有血清M蛋白和本一周蛋白尿，但骨髓中无骨髓瘤细胞，也不出现溶骨损害。

　　6.3.4.意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)：血清的蛋白IgG<35g/L，IgA<20g/L;骨髓瘤细胞<10%，无器官或组织损伤表现。

　　6.3.5.反应性浆细胞增多：感染、自身免疾病、血清病、疫苗接种、其他系统肿瘤等可有浆细胞增多。但浆细胞一般<10%，形态成熟，免疫球蛋白多克隆性增加，无骨骼损害。