胆道运动功能障碍 （胆道运动功能障碍,胆道功能）

　　1.治疗概要：胆道运动功能障碍通过药物治疗、内镜治疗和外科手术。手术切除胆囊是目前治疗胆囊运动功能障碍的最有效的方法。内镜治疗。痉挛性胆管运动功能障碍病人可酌情使用抗胆碱能受体拮抗剂。根据胆道运动功能障碍的不同类型和程度，酌情选择药物治疗、内镜治疗以及手术治疗方法。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：有明确病因者针对病因治疗;若无明确病因，尽可能铁复胆道正常运动功能以及胆囊排空指数。通过药物治疗、内镜治疗和外科手术，降低Oddi括约肌对胆汁、胰液排出的阻力，以利于胆道和胰腺分泌物向十二指肠的引流。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.胆囊运动功能障碍

　　2.2.1.1.药物治疗 药物治疗本病的报道较少，Marizio等研究表明促胃肠动力药西沙比利可改善排空指数，提示促胃肠动力药可能是治疗胆囊运动功能障碍的有效药物。胆囊收缩素8肽、红霉素等药物刺激胆囊收缩，增强胆囊排空，可酌情使用。另外，中医药对胆囊运动功能障碍有一定的疗效。

　　2.2.1.2.手术治疗 手术切除胆囊是目前治疗胆囊运动功能障碍的最有效的方法。但是适应证难以掌握，因此目前颇多争议。一般认为如果病程长、症状严重、胆囊排空严重障碍、内科治疗无效时，可考虑行腹腔镜下胆囊切除术或常规开腹手术切除胆囊。有学者等依据CCK胆囊显像定量分析确定手术指征，对于GEF<35%，或GEF<50%的胆囊运动障碍病人进行胆囊切除术并随访，94.5%的病人症状完全得到了缓解。而Westlake对GEF<35%的病人行胆囊切除术，只有69%缓解，并认为低GEF并不能预测临床的结果。但目前大多数学者认为，通过CCK胆囊显像定量分析，确定GEF<35%的胆囊运动功能障碍的病人可望通过胆囊切除术缓解症状。

　　2.2.2.Oddi括约肌功能障碍

　　2.2.2.1.药物治疗：目前治疗SOD功能障碍的药物有以下几种：

　　通过抑制平滑肌上胆碱能受体而起作用，如阿托品、颠茄类生物碱，但此类药物的心血管副作用使其不能长期使用，只能适用于急性发作时缓解症状。

　　硝酸甘油类：如硝酸甘油、硝普钠等，其作用短暂，长期疗效有待进一步研究。

　　钙通道拮抗剂：如硝苯呲啶，是一种较为有效的药物。Storitz对健康志愿者和测压表现为括约肌基础压升高者，分别予20mg心痛定，结果发现受试括约肌基础压较健康对照组下降更明显。

　　促胃肠动力药：如西沙比利，目前研究表明该药较为有效，且能协调胆系的运动，是一种较为有前途的药物。

　　但到目前为止还没有发现一种特异性作用于SO的药物。某些内脏平滑肌松弛剂和钙离子通道阻滞剂对,SOD有效，但疗效持续时间及对血管平滑肌的副作用限制了其临床应用。近年来笈现生长仰素类药物对SO功能有重要影响，能降低SO压力，可作为SOD治疗的候选药物。生长抑素(somatostatin)可降低SO基础压和收缩压，抑制SO收缩，其中奥曲肽可显著降低SO压力峰值和基础压而不改变波幅和波频或胆道压力。

　　2.2.2.2.内镜治疗

　　内镜下括约肌切开术(EST)： EST治疗SOD纤维狭窄型疗效较好，特别是对基础压升高者，可长期缓解症状。故现在很少采用外科手术治疗SOD，EST已成为治疗胆囊切除术后SOD最常用的方法。约有2/3的SOD病人基础胰管括约肌压力增高，因此，SOD病人单纯行胆道括约肌切开后如果症状仍然存在，则应测定胰管括约肌压力。如果基础胰管括约肌压力增高则应加行胰管括约肌切开。但EST术后缓解时间短，且有较多的并发症，如胰腺炎、SO切开部位出现再次狭窄等，且永久丧失Oddi括约肌功能。因此，有必要进一步探讨能保存胆道生理功能的治疗方法。

　　内镜下乳头肌气囊扩张术(EPBD)：EPBD主要用于I型和Ⅱ型，伴有SOD基础压升高者，但对Ⅲ型疗效较差。EPBD对胆总管结石与EST具有相似的疗效。术后短期内可降低SO压力，但长期疗效还需进一步探讨。有学者认为EPBD损伤小，操作更简单，避免了出血和穿孔等急性并发症，可保存括约肌的功能，避免远期并发症。也有文献认为超过括约肌自由直径的强行球囊扩张造成的损伤不会比EST小。甚至比EST造成的看得见的损伤危害性更大。多数观点认为EPBD是治疗胆道结石的一种有效方法，可用于有过手术史和凝血功能障碍的病人，但并不能取代EST。

　　内镜下放置支架引流：内镜下放置支架引流是一种非创伤性治疗方法，在SO恶性肿瘤性梗阻性疾病过程中缓解胆汁淤积的程度具有重要作用，对于间歇性SO运动障碍或痉挛，静息时胆总管SO基础压正常者，行EST效果并不肯定，但若在胆总管SO内留置支架则可防止其闭塞，从而缓解间歇性运动功能障碍或痉挛所产生的症状。

　　内镜下药物注射：肉毒杆菌毒素(BTX)是胆碱能神经末梢乙酞胆碱释放的强力抑制剂。BTX可明显降低SO的平均基础压及振幅。Wehrmann等在内镜下对22例SODⅢ型病人的vater乳头注射BTX，结果显示治疗6周后55%的病人(12/22)症状缓解。治疗期间除1例并发轻度胰腺炎外，未发现其他并发症。上述研究提示内镜下Vater乳头注射BTX是安全的，可酌情用于SODⅢ型病人的治疗。

　　2.2.2.3.手术治疗 标准术式有经十二指肠括约肌成形术(TS)和经壶腹隔膜切除术，通过手术使胆汁和胰液从各自的管道引流。外科手术的优点是既可能消除胰管开口处的梗阻，又可避免壶腹疤痕和再狭窄的形成。

　　2.2.3.胆管运动功能障碍：痉挛性胆管运动功能障碍病人可酌情使用抗胆碱能受体拮抗剂(如阿托品等)。以缓解胆管痉挛;硝苯地平可抑制胆囊收缩;硝酸盐类药物如消心痛可松弛平滑肌;硫酸镁可松弛括约肌。张力减低性胆管运动功能障碍可选用胃肠动力药物促进胆囊排空和胆管运动。红霉素为胃动素拟似药，可减轻括约肌压力，可酌情短期使用。

　　2.3.治疗策略

　　2.3.1.对胆囊运动功能障碍、括约肌功能障碍和胆管运动障碍进行鉴别，以便进行相应的冶疗。

　　胆道运动功能障碍多发生于20～50岁的女性，主要表现为反复发作的右上腹或剑突下的疼痛，有时尚伴有恶心、呕吐、暖气，这些症状可在餐后加剧。当实验室检查、超声、内镜排除胆道结石及其他器质性疾病，应考虑此类疾病，并进一步进行相关检查，对胆囊运动功能障碍、括约肌功能障碍和胆管运动障碍进行鉴别，以便进行相应的治疗。

　　2.3.1.1.胆囊运动功能障碍上腹部不适、隐痛、胀痛，部分患者出现阵发性绞痛，酷似胆绞痛，进食后或夜间加重，并可向右背部或肩部放射，病人不断变换体位以缓解症状，发作后疼痛可持续2~3h，可伴有暖气、纳差、恶心、呕吐、便秘等症状，解痉剂可缓解症状。体检仅有右上腹局限性压痛，无肌紧张和反跳痛。血常规、肝功能、淀粉酶均正常。目前主要有2种方法用于评价胆囊功能：

　　脂餐后观察胆囊容积的变化：B超检查可测定胆囊容积，脂餐后观察胆囊容积的变化、检查胆囊排空时间;同时胆管和胰腺无异常发现，无胆囊结石等阳性发现。

　　胆囊收缩素激发试验：静脉注射胆囊收缩素(CCK)后，病人症状复发即为阳性;测量胆囊的排空指数。正常可达70%，<40%则可认为异常。另外，棱素显像有一定的临床意义，常用99mTc标记的二氨基乙酰乙酸测定胆囊收缩功能。注意与消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良、肠易澈综合征等疾病鉴别。

　　2.3.1.2.0ddi括约肌功能障碍本病多发生在30~50岁的女性。主要临床表现为腹痛，类似于胆绞痛，常位于右上腹，也可位于脐周，井放射到背部，夜间或进食高脂舫食物后加重，伴恶心、呕吐。每次发作可持续3～4h。解痉剂可缓解症状，约隔数周或数月发作l收。实验室检查：ALT、ALP、直接胆红素、血尿淀粉酶可增高。Oddi括约肌功能压力测定是诊断本病的唯一准确手段。ERCP检查可排除十二指肠乳头病变、显示胰管和胆管状态以及狭窄情况。B超检查可显示有无胆总臂扩张以及排除结石等病变。动态肝胆核素扫描可评估Oddi括约肌功能异常情况。目前主要是根据临床症状、肝功能改变、B超、ERCP检查显示胆总管扩张及造影剂排空延迟等进行综合诊断。胆道造影、螺旋CT和MRCP可帮助排除结石泪中瘤或其他胆道梗阻病变，只有排除了这些病变，同时出现胆管扩张和胆流减慢，才能考虑SOD的诊断。迄今为止，只有Oddi括约肌流体压力测量法(sphincter of Oddi manometry，SOM)是唯一可直接测量SO运动功能的方法，尽管操作困难、有创性、所需仪器特殊以及相关并发症发生率高等原因使之不能普遍应用，但仍被作为诊断SOD的金标准，具体有直接十二指肠镜测压法、间接测压法和探头传感器测压法，以直接十二指肠镜测压法为准。

　　2.3.1.3.胆管运动障碍 女性多见，常因精神紧张、抑郁、过度疲劳、月经不调等因素诱发本病;或内脏下垂、急性肝炎、肝硬化等疾病者容易并发本病。病人右季肋部或右上腹疼痛，有重压感，有时可放射到右肩部，其疼痛程度比典型胆绞痛轻，持续时间也短，可伴食欲减退、恶心、呕吐和腹胀。发作后可出现隐性黄疸或轻度显性黄疸，光发热等中毒性症状。胆囊局部压痛，有时可扣及胆囊。实验室检查：原发性胆管功能障碍病人无明显异常;继发性胆管功能障碍病人出现与原发病有关的生化异常。十二指肠引流：如果B管胆汁排泄延长、流出缓慢、胆汁粘稠，则提示为痉挛性胆管运动功能障碍;如果B管胆汁急速排除，提示为运动亢进性胆管运动障碍;如果B管胆汁排除时间延长，量少，颜色淡，提示为张力减低性胆管运动功能障碍。胆系造影检查：如果胆囊呈圆形、胆囊显影时间延长、胆总管轻虚扩张，则提示痉挛性胆管运动功能障碍。如脂肪餐后30min胆囊明显缩小、十二指肠内见大量造影剂。则提示运动亢进性胆管运动障碍;如果显示淡淡的肿大胆囊，脂肪餐后胆囊收缩不良，胆囊显影时间延长，十二指肠内造影剂正常，则提示张力减低性胆管运动功能障碍。B超检查可排除胆道结石，显示胆囊和胆管情况，动态观察胆囊收缩功能。放射性核素显影：可测定胆汁排泄情况，检测胆道运动功能，是确诊本病的可靠指标。

　　2.3.2.根据胆道运动功能障碍的不同类型和程度，酌情选择药物治疗、内镜治疗以及手术治疗方法。

　　胆囊运动功能障碍与Oddi括约肌功能障碍(SOD)临床症状一样，但因其病因不一样。治疗也有所不同。长期以来，由于未将两者分开，治疗效果总不尽人意，因此，应根据胆道运动功能障碍的不同类型和程度，酌情选择药物治疗、内镜治疗以及手术治疗方法。

　　胆囊运动功能障碍有明确病因者应针对病因积极治疗，若无明确病因，尽力通过胃肠动力药恢复排空指数，药物治疗无效时，可酌情行胆囊切除术。Oddi括约肌功能障碍的治疗原则是降低Oddi括约肌对胆汁、胰液排出的阻力，治疗方法有药物治疗、内镜治疗和手术治疗。由于对胆道运动功能障碍的发病机制尚不完全明了，因此，目前缺乏有针对性的药物。某些内脏平滑肌松弛利和钙离子通道阻滞剂对SOD有效，但疗效持续时间及对血管平滑肌的副作用限制了其临床应用。近年束发现生长抑素类药物对SO功能有重要影响，能降低SO压力，可作该类疾病的候选治疗药物。胃肠动力药有一定的疗效，但缺乏特异性。肉毒杆菌毒素(BTX)是胆碱能神经末梢乙酰胆碱放的强力抑制剂，可明显降低SO的平均基础压及振幅，内镜下Vater乳头注射BTX可能有针对性的治疗效果，有一定的治疗前景，但目前缺乏大宗的临床随机研究。胆囊切除术、。EST、经十二指肠括约肌成形术以及各种形式的胆肠吻合与引流术虽然可以有效引流胆计和胰液、缓解临床症状，但上述手术破坏或干扰了SO的生理功能。影响了SO动力学，改变了机体内环境稳态，从而促进一些胆胰疾病的发生与发展。因此，外科手术和内镜下的各种手术治疗都不是胆道运动功能障碍最理想的治疗方法。临床医师和医学研究者应探寻作用于SO的中西药物，以期能主动调节胆道系统有规律收缩舒张，调控胆道动力学，使它处于一个相对稳定的状态，以维持胆道的正常生理功能。