脾肿大 （脾肿大）

　　1.诊断思路

　　1.1.病史

　　详细询问病史，对不明原因的脾肿大的诊断和鉴别诊断具有重要价值。感染引起的脾肿大，常有特殊热型，如伤寒呈稽留热;疟疾、回归热呈间歇热;布鲁菌病为波状热;急性血吸虫病有间歇热或弛张热;感染性心内膜炎、结核病可呈不规则热或持续低热。肿瘤亦可以引起长期不规则发热，恶性肿瘤有周期性发热。对慢性脾肿大，需询问有否病毒性肝炎病史、慢性疟疾病史及有否疫水接触史，后者应考虑有血吸虫病可能。不明原因慢性脾肿大，尚需询问有否门静脉肝硬化病史、酗酒史及风湿病史等。

　　1.2.症状和分类

　　1.2.1.肝病性脾大

　　肝硬化

　　门脉性肝硬化 门脉性肝硬化是肝硬化中最常见的一种，相当于小结节型肝硬化，旧称雷奈克(Laennec)肝硬化，由肝炎病毒、酒精、血吸虫、营养不良、药物和混合性病因引起。引起脾大的主要机制是与肝硬化并发门脉高压有关：

　　由于肝小叶的破坏，肝窦也遭到破坏而减少，使肝内血流通道减少;

　　由于肝内纤维组织增生、收缩以及假小叶的压迫使肝静脉分支受压变窄、扭曲甚至闭塞使肝窦内血液流出受阻;

　　汇管区纤维组织增生致使门静脉分支受压而造成窦前阻塞;

　　在肝硬化形成过程中，小叶中央静脉透明硬化、闭塞及窦周纤维化引起肝窦阻塞，均能引起门静脉回流受阻;

　　肝动脉和门静脉之间形成异常吻合支，压力高的肝动脉血流入门静脉，使肝内门静脉压力增高。当肝硬化失代偿时由于长期慢性淤血则引起脾大。脾脏可达数百克。甚至千克以上。门脉性肝硬化时约1/4病人有脾大，约为正常的2~3倍，部分可平脐或达脐下。脾肿大常伴有脾功能亢进，引起贫血和出血。

　　坏死后肝硬化 坏死后肝硬化，相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化。是在肝实质发生大片坏死的基础上形成。主要由肝炎病毒感染引起，可于3~10年后演变为坏死后肝硬化。酒精严重中毒或其他化学药物中毒，引起广泛的肝实质坏死，也可形成此型肝硬化。脾脏轻度或中等度肿大，病程短，肝功能障碍也较明显，癌变率较高，预后差。本病需与重型肝炎、门脉性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化进行鉴别。

　　原发性胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)为一种慢性进行性淤胆性肝病，其主要特征是肝内胆管非化脓性破坏，门脉炎症、瘢痕，最终发展为肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭等。因PBC死亡者占肝硬化死亡总数的0.6%~2.0%。一般认为本病的发生与自身免疫反应有关。原发性胆汁性肝硬化在病变初期由于门脉区域炎症或肉芽肿形成压迫门脉，因此在疾病早期即可出现门脉高压和脾大。有报告，在非硬化期出现门脉高压的患者40%左右合并食管静脉曲张，其中食管静脉曲张破裂出血的患者26%~50%无肝硬化结节。诊断本病时应与重型肝炎、肝内胆汁淤积、硬化性胆管炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、移植物抗宿主病和原发性胆管上皮细胞癌以及继发性胆汁性肝硬化等鉴别。

　　特发性门脉高压

　　现在认为特发性门脉高压与Banti同属一种病，其病因不明可能与免疫异常有关。特发性门脉高压(IPH)时肝脏有不同程度的纤维化，但无假小叶形成，也缺乏肝实质变化，门脉无显著增高，伴有巨脾。IPH平均门脉压325mmH20柱，肝静脉楔嵌压(WHVP)不增高，两者的差扩大，系因窦前阻塞引起门脉高压，有肝血窦变窄、血窦床减少，此与门脉高压的发生有直接关系，此外，脾血流量的增加为门脉高压的另一个原因。凡具有脾大、门脉高压的侧支循环形成，贫血，但又未发现有肝硬化、无肝外门脉阻塞或肝静脉闭塞、血液病、寄生虫病等，一般肝功能正常或轻度异常，腹腔镜、术中肝表面观察无肝硬化征象，肝活检或尸检也无肝硬化征象，也无淤血、寄生虫病等征象，但可见不同程度的肝纤维性变时应考虑本病。

　　肝脏代谢性疾病

　　脂肪肝 一般不出现脾肿大，但当肝细胞脂肪堆积肿大，压迫肝窦或小胆管时，门脉血流及胆汁排泄受阻，可出现门脉高压症及淤血，而表现食管或腹壁静脉曲张和脾大。急性脂肪肝可引起门脉高压和脾大。Leevy测定脂肪肝病人肝静脉楔嵌压(WHVP)增高，常为轻度增高，偶而产生静脉曲张，脂肪肝消失随着静脉曲张也消失。慢性脂肪肝，尤其是慢性酒精性脂肪肝，也可在此基础上演变为酒精性肝炎，进一步发展为肝硬化，如果合并门脉高压，则可发生脾大。

　　肝淀粉样变 肝淀粉样变系淀粉样物质在肝内沉积所致的病变，发病率仅为0.07%左右，多是系统淀粉样变的一部分;局灶性肝淀粉样变罕见。肝淀粉样变主要症状为体重减轻、水肿和乏力，部分患者有脾大(8%)、腹水等症状。少数患者由于门脉高压而并发食管、胃底静脉破裂出血，也可发生自发性肝破裂，但局灶性肝淀粉样变病人常无明显症状。

　　肝糖原积累病 糖原积累病是由于糖原代谢酶缺陷而致糖代谢紊乱的一种先天性疾病。以肝为主要受累脏器的统称为肝糖原积累病。其中Ⅲ型(脱支酶缺陷)时早年即有肝肿大，至成人后退缩，4~6岁时部分患儿脾大。Ⅳ型(分支酶缺陷)时早发婴幼儿，常有进行性肝大伴脾大。最后演变为肝硬化。Ⅷ型(磷酸化酶激酶缺陷)极少数可并发肝硬化和脾大。

　　Gaucher病

　　Niemann-Pick病。

　　Wolma病 本病系溶酶体酸性酯酶或称胆固醇酯水解酶缺乏所致的脂类代谢障碍，为常染色体隐性遗传病。病人常有低热、易激惹、消瘦、非特异性皮疹，所有病人均有腹胀和肝脾肿大，也可有淋巴结肿大，病情继续进展加重，常于半年内死亡。

　　胆固醇酯积累病 本病为缺乏酸性酯酶，使胆固醇沉积在肝、小肠和骨髓，为一种少见的常染色体隐性遗传病，与Wolma病属于同一组病，但其病情较缓和发病年龄较晚，以女性为多。常可出生时即有肝大，随后进行性增大，最终发展成肝硬化。54%病人见脾肿大，约27%病人有门脉高压并食管静脉曲胀。性成熟可显迟延。病人常有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，大多病人有低密度脂蛋白增高。

　　遗传性与先天性肝脏疾病

　　肝豆状核变性(Wilson病)为铜代谢障碍所引起的疾病，属常染色体隐性遗传。Wilson病大多是以肝，神经或精神障碍为主要表现。大多肝脏损害进展缓慢，临床表现为疲乏无力、食欲减退、黄疸、蜘蛛痣、脾大、脾功能亢进、门脉高压、腹水和食管静脉曲胀破裂出血、肝衰竭等。10%~30%病人表现为重型肝炎，时好时坏，迁延不愈，逐渐发展成肝硬化，此时也伴有脾肿大，也可发生脾亢。

　　血色病 血色病为先天性铁代谢障碍致体内铁过度蓄积，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能减退与皮肤色素沉着等表现的一种遗传性疾病。肝脏肿大、充实或坚硬，少压痛，最后形成大结节肝硬化，约半数病例有脾肿大，而黄疸、食管静脉曲张少见。70%~80%患者有糖尿病，性功能减退较常见，具有肝硬化、皮肤色素沉着和糖尿病，血清铁和铁蛋白增加即可诊断血色病。

　　α1-抗胰蛋白酶缺乏症 α1-抗胰蛋白酶缺乏症(α1-AT)是由于遗传代谢性缺陷，致血清中正常α1-AT缺乏，而病理性α1-AT大量积累于肝内，使肝细胞发生营养障碍、炎症损害，进而发展为肝硬化。若表现为成年性肝硬化，临床表现类似胆汁性肝硬化，门脉高压症表现显著，出现失代偿表现后，常在数月左右死亡。

　　自身免疫性肝病

　　自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是机体对正常身体成分产生免疫反应或由于抗体引起机能的或器质性障碍为基础的一种慢性肝病。临床上表现与慢性肝病相同。也可肝小叶结构破坏，纤维组织增生，发展为肝硬化，可伴有脾大，也可发生脾机能亢进。

　　原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎(PSC)病因不明，多数学者主张与免疫有关。PSC是以胆管的慢性纤维化与炎症为其特征，常累及肝内和肝外胆管，致使管壁增厚、狭窄且变僵硬。PSC为一种渐进性疾病，最终死于肝硬化和门脉高压。ERCP时可见广泛的胆管狭窄呈串珠样改变，PTC可见肝内胆管树呈枯枝状或广泛线样狭窄。球蛋白主要为IgM增高。诊断PSC时应与下列几种疾病相鉴别：

　　与直接胆红素升高性黄疸鉴别：诊断时应了解有无胆道手术史、有无胆管系结石和肿瘤史，以免与PSC相混淆，继发性硬化性胆管炎，多有胆管切开取石术或胆系继发感染史。

　　与Caroli病鉴别：为肝内胆管先天性囊性扩张，常与胆总管囊肿并存，若与先天性肝纤维化病变并存时称为Caroli综合征。诊断要点：

　　有家族史，可发生在任何年龄，一般起病于儿童及青年;

　　反复发作的胆管炎、胆囊炎、胆石症、肝脓肿，无门脉高压表现;

　　B超或CT可见肝内胆管囊样扩张，胆总管正常或亦有扩张;

　　超声引导下行PTC、ERC或术中胆管造影可显示肝内胆管呈囊性扩张。

　　与胆总管囊肿鉴别：常伴有肝内胆管扩张，也可伴先天性肝纤维化病，特点：

　　临床上有黄疸、腹块、腹痛三联征，腹痛多在右上腹，腹块在右上腹可时大时小，表面光滑;

　　B超、CT检查可发现增大胆囊和肝管进入囊肿部位;

　　PTC或ERC可准确显示囊肿部位;

　　胃肠钡餐透视可见十二指肠圈扩大。

　　与原发性胆汁性肝硬化鉴别(PBC)：PBC与PSC晚期均可有肝硬化和门脉高压，两者鉴别有时困难，但PBC有以下几个特点：

　　多见于女性(80%)青壮年;

　　起病缓慢，病程长，有进行性肝脾肿大，肝功能损害较轻微，常于晚期才出现腹水;

　　B超、ERCP检查见胆囊缩小，无胆管扩张及狭窄;

　　肝穿刺组织病理学特征为非化脓性破坏性毛细胆管炎及汇管区肉芽肿。

　　肝血管疾病

　　门静脉血栓形成 门静脉血栓形成可因感染、手术、门静脉创伤、肿瘤浸润和压迫门静脉，占门静脉总血量的20%,，在这门静脉的小循环中，脾静脉是血液回流的主要通道。当脾静脉发生阻塞时，大量血流将经胃网膜左静脉、胃短静脉网从胃左静脉回流至门静脉，形成门静脉小循环的高压，此时高压的血流使胃底、半奇静脉和奇静脉的侧支循环开放，出现胃底静脉曲张。由于脾供血正常，可招致充血性脾大，而脾亢却很少见到。

　　Budd-Chiari综合征 此综合征是指肝静脉和(或)邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉或(和)下腔静脉回流障碍，从而引肝窦扩张、淤血，并伴有肝肿大和肝功能障碍。本病常发生于20~45岁，男性多于女性。病程数月或数年，病程长者可有脾大、脾亢和食管胃底静脉曲张等门脉高压现象，有的可发生呕血、黑便或肝性脑病。

　　酒精性肝病

　　酒精性肝炎 酒精性肝炎时可有脾肿大，甚或有门脉高压，此门脉高压可能不是合并肝硬化引起，而是由小叶中央急性透明性硬化，小叶中央静脉闭塞所致，此种门脉高压，经适当治疗，病变可减轻甚至消退，门脉压力可以恢复正常，有关症状可以消失。

　　酒精性肝硬化 酒精性肝硬化由酒精性肝炎发展而成。主要为肝细胞功能损害及门脉高压的症状。晚期肝多缩小，脾脏肿大，肿大程度与门脉压力增高程度无相关性。继之出现腹水，腹壁静脉及食管胃底静脉曲张等其它门脉高压表现。

　　肝结核

　　肝结核是由结核杆菌所致的肝病，多继发于其它脏器的结核，原发性肝结核极少见。76%~100%肝结核患者右肝肿大，45%患者出现脾肿大，可以是结核杆菌直接感染所致，也可以是由于长期消耗性贫血所引起的反应性肿大。有10%~35%患者可出现黄疸，一般为轻至中度，持续时间较长。肝结核在诊断上缺乏特异性方法，临床上可与许多疾病相混淆。诊断时应与原发性肝癌、慢性肝炎、肝脓肿、肝硬化、白血病等鉴别。

　　肝肉芽肿

　　肉芽肿病由多种原因引起，均是炎症反应的一种增生性病变。肝肉芽肿可发生于任何年龄、性别的患者，临床表现无特异性，多数肉芽肿患者可扪及肝脾，肝质地韧或硬，有肝肿大者占77%，23%病例有脾大，肝脾均有肿大者22%。一般为轻至中度肿大，显著肿大者少见。患者可有肝区隐痛、食欲减退、乏力、体重下降、腹胀腹痛、恶心呕吐等症状。

　　结节病

　　结节病为原因不明的全身炎症性疾病，其特征为上皮样细胞肉芽肿累及多个器官。临床上表现淋巴结肿大，皮肤损害，腮腺和(或)泪囊肿大，常有肺、肝、肾浸润。少数肝结节病病人可有严重肝功能障碍的症状与体征，表现黄疸、腹水、食管静脉曲张等门脉高压的表现，脾呈轻至中度肿大.引起脾亢者少见。结节病单独发生在肝内者少见，大多数患者有多个器官受累，如肾、骨病变，可有肾功能衰竭、骨囊肿、骨硬化等。

　　药物性肝病

　　约物引起肝病并不少见。有些药物引起肝细胞坏死，某些药物可引起混合性或淤胆性肝炎，或引起长期淤胆，而有些药物可引起亚急性肝炎、慢性肝炎和肝硬化。药物诱发的肝硬化的临床表现变异很大，有时仅在偶然肝活检标本中发现，而无临床症状。另有些病人则表现黄疸、腹水、肝肿大、门脉高压症以及肝性脑病等。重型的慢性淤胆有持续加重的黄疸和瘙痒，常伴有黄色瘤，有的病例伴肝脾肿大和吸收不良的症状，与原发性胆汁性肝硬化极相似，但预后较好，仅有少数病人病例不能逆转，黄疸持续不降，继发胆汁性肝硬化而死于肝衰竭。

　　1.2.2.脾疾病引起的脾大

　　脾脓肿

　　脾脓肿常继发于脾静脉血栓形成、败血症和腹腔化脓性感染，但也有原发感染灶未明者。临床表现有败血症症状、白细胞增多与核左移。左肋下痛可向左肩放射，并常于咳嗽时加剧。体检发现脾肿大，于脾的某一部位有明显压痛，有时触诊呈波动感。并发脾周围炎时，脾区可听到摩擦音或同时触及摩擦感。诊断时须与腹壁脓肿和左膈下脓肿相鉴别。腹壁脓肿有局限性皮肤红肿、压痛与波动感较明显，脾肿多无肿大，腹壁穿刺可确定诊断。左膈下脓肿大多继发于腹腔化脓性感染，X线透视可见左膈升高、运动受限制，有时见液气面，B超检查有助于诊断。

　　脾肿瘤

　　原发性脾肿瘤少见，恶性肿瘤转移到脾也极罕见。原发性恶性脾肿瘤与脾转移癌的特征为脾肿大，变硬，表面不平滑和有增大的倾向，原发癌大都位于消化道，如胃癌、结肠癌、胰腺癌等。多发性骨髓瘤时也有9%~23%病例合并脾肿大。

　　脾囊肿

　　脾囊肿少见，可分为真性和假性两种。真性囊肿又可分为表皮性，如皮样囊肿，内皮性，如淋巴管囊肿及寄生虫性，如包囊病、疟疾等。现在黑热病已消失，故由此引起脾大的病例已灭迹。假性囊肿可分为出血性、血清性或炎症性三种。检查脾肿大，有囊样感，柔软，平滑，囊肿大者可有波动感oB超检查可发现囊肿大小、位置，并可与脾肿瘤鉴别。

　　脾周围炎

　　脾周围炎多半是脾脓肿的并发病，如有发热、左上腹痛及压痛，有时在脾区可听到脾区摩擦音。有脾脓肿征象是重要的诊断线索。

　　1.3.脾触诊

　　应注意脾大小、质地、有否压痛及脾区摩擦感等。

　　急性感染性脾肿大，常为轻度肿大，质偏软，伴触痛。感染控制后，脾可回复副正常大小。慢性感染所致脾肿大，因有纤维组织增生，常质地明显增加。感染控制后，脾不能回复到正常大小。风湿病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症，也可出现轻度脾肿大。慢性溶血性贫血、肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、急性白血病等，多见脾中度肿大。高度脾肿大(巨脾)，主要见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、血吸虫性肝纤维化等。直接侵犯脾的感染，如脾脓肿、脾结核等，常伴脾周围炎，脾触诊可有摩擦感伴压痛，听诊有摩擦音。巨脾园血供不足，而发生脾梗死者，亦有明显压痛、摩擦感、摩擦音。慢性充血性脾肿大，外形规则，表面光滑}脾结核可扪及结节;淋巴瘤、脾囊肿和脾肿瘤可引起脾表面不平滑和变形。

　　1.4.血象和骨髓象检查

　　血象和骨髓象检查，在明确是否是血液病引起的脾肿大。及分析原因不明脾肿大，有重要价值。脾肿大伴中性粒细胞增多，提示有细菌感染，若周围血液出现大量幼稚细胞应考虑为白血病;脾肿大伴淋巴细胞增多，并有异形淋巴细胞出现，提示病毒感染，异形淋巴细胞很多，应考虑传染性单核细胞增多症;老年患者脾肿大伴成熟淋巴细胞增多，要考虑慢性淋巴细胞白血病;脾肿大伴红细胞或血小板增多，应考虑有骨髓增生性疾病可能;脾肿大伴贫血、网织红细胞增多应考虑溶血性贫血，如红细胞形态有显著改变，应疑及红细胞膜缺陷引起的溶血病}多数血液病，可通过骨髓象检查获得确诊。血象和骨髓象检查是确诊是否存在脾功能亢进的必要手段。

　　1.5.影像学检查

　　超声检查、计算机体层显像、磁共振、放射性核素扫描等检查，可确定脾是否肿大、形态及脾内占位性病变的性质。正电子发射计算机体层显像，在确定脾内占位性病变的良恶性方面，有一定的参考价值。

　　1.6.脾穿刺检查和脾活组织检查

　　脾肿大原因不明。通过上述步骤仍不能明确病因者，可进行脾穿刺和脾切除活组织检查以明确诊断。脾穿刺对确诊脾肿大的病因很有帮助，但危险性大，故不做常规检查，应严格掌握其指征。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.睥肿大在触诊时需区分

　　2.1.1.与肝左叶肿大鉴别

　　左叶肝肿大时可在左腹部触到，易与脾肿大相混，但肝肿大不可能触到脾切迹，而且左叶肝与右叶肝相连。

　　2.1.2.与左肾肿大鉴别

　　左肾肿大，形状多呈圆钝。叩诊呈鼓音，无脾切迹。

　　2.1.3.与脾曲结肠肿物鉴别

　　脾曲结肠肿物移动性较脾脏大，而且呈鼓音，边界常不太清楚。

　　2.2.根据脾肿大的程度对病因的判断

　　2.2.1.轻度脾肿大

　　常见伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、败血症、布鲁菌病、系统性红斑狼疮。

　　2.2.2.中度脾肿大

　　常见于急性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、肝硬化。

　　2.2.3.重度脾肿大

　　常见于慢性疟疾、黑热病、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、晚期血吸虫病、戈谢病、尼曼-皮克病。

　　2.3.感染性脾肿大的鉴别

　　2.3.1.急性脾肿大

　　临床有不同程度的发热、皮疹、肝、淋巴结的肿大，脾肿大为轻度、质软，可有轻压痛，脾肿大随着感染的控制而改变。见于病毒性肝炎、伤寒、副伤寒、败血症、细菌性心内膜炎等。

　　2.3.2.慢性脾肿大

　　明显脾大。质硬，病程较长，有相应疾病的表现。见于疟疾、黑热病、血吸虫病、布鲁菌病等。

　　2.3.3.脾脓肿

　　临床表现脾明显肿大，脾区疼痛、压痛、白细胞及中性粒细胞计数增高，并发脾周围炎时脾区腹肌紧张，有摩擦音。

　　2.4.充血性脾肿大的鉴别可见脾区透光区，可助鉴别

　　脾脏一般呈中重度肿大，质地中度或较硬，见于肝硬化、门静脉血栓形成、肝静脉阻塞、慢性心力衰竭及缩窄性心包炎等。

　　2.5.血液系统疾病的鉴别

　　2.5.1.贫血

　　轻中度贫血见于亚急性、慢性感染，重度贫血见于溶血性贫血、急性白血病、淋巴瘤及恶性组织细胞病等。

　　2.5.2.黄疸

　　伴有黄疸多应考虑肝病或者溶血性贫血。

　　2.5.3.中性粒细胞减少

　　常见于伤寒、病毒感染、肝硬化、恶性组织细胞病等。

　　2.5.4.血小板减少

　　常见于肝硬化、恶性组织细胞病。

　　2.5.5.血小板增多

　　常见于真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞增多症、急性化脓性感染。

　　2.5.6.全血细胞减少

　　常见于疟疾、黑热病、肝硬化、恶性组织细胞病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮。

　　2.5.7.血涂片检查

　　对确诊疟疾、黑热病及自血病很有帮助。

　　2.5.8.Coombs试验对诊断自身免疫性贫血，Ham试验对诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿很有帮助。

　　2.5.9.肥达反应对诊断伤寒、外斐反应对诊断斑疹伤寒;布鲁菌凝集试验对诊断布鲁菌病;嗜异凝集对诊断传染性单核细胞增多症等都很有帮助。

　　2.5.10.骨髓检查

　　对诊断白血病、黑热病恶性组织细胞病多发性骨髓瘤及尼曼皮克病，有确诊价值。

　　2.6.其他原因所致脾肿大

　　2.6.1.脾功能亢进

　　分为原发与继发性。原发性者为原因不明的脾肿大伴有血细胞的减少的疾病，患者有乏力、发热、脾区痛、口腔溃疡等，有不同程度的脾肿大，患者切脾后血象恢复正常。

　　2.6.2.结节病

　　可有轻度脾肿大、病程中出现肺门淋巴结肿大，肺部弥漫性粟粒状结节病变，与肺结核相似，常被误诊为肺结核。但该病痰液中元结核杆菌及无干酪样坏死的上皮细胞，结核菌素试验阴性，可与结核病鉴别。