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非ST段抬高性急性冠脉综合征的诊断

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　　诊断检查：

　　一、心电图

　　心电图是非ST段抬高性ACS患者诊断的初始和基本检查。不稳定冠脉病变心电图上最特征性的表现是ST段移位和T波改变。相邻2个或2个以上导联的ST段压低>1mm(0.1mV)，结合相应的临床表现，高度提示ACS.主波为R波导联的T波倒置(>1mm)对ACS的诊断也有意义，但特异性差。胸前导联对称性T波深倒置常是左前降支近端严重狭窄的表现。非特异性ST段和T波改变的诊断价值更小。发作性束支传导阻滞，有时也是发作性心肌缺血结果.应当注意：即使心电图完全正常也不能完全除外ACS的可能。胸痛发作期间记录到完全正常的心电图，提示胸痛是非心源的。

　　患者症状发作时记录心电图，与症状缓解后记录的心电图进行比较，能发现心电图上动态性缺血变化。同过去的心电图记录作比较更有意义，特别是合并存在左心室肥厚、陈旧性心肌梗死等心脏病变的患者。与过去心肌梗死相一致的Q波，虽然不意味着目前的不稳定，但高度提示显著冠状动脉粥样硬化的存在。

　　二、心肌标志物

　　肌钙蛋白T或肌钙蛋白Ⅰ是心肌损害的首选生化标志物。与传统心肌酶如CK及CK-MB比较，肌钙蛋白T或肌钙蛋白I有更高特异性，可信度更高。肌钙蛋白T或l的任何升高是心肌细胞不可逆性坏死的反映。在心肌缺血(胸痛、ST段改变)的情况下，肌钙蛋白T或I的升高是心肌梗死的标志。

　　肌钙蛋白T和Ⅰ的升高是心肌损害的特征性表现，是心肌损害诊断的金标准。骨骼肌损害等CK-MB“假阳性”升高时，检测肌钙蛋白能对是否与心脏有关做出明确的判断.心肌梗死后肌钙蛋白于发病后3～4h开始升高，持续2周。肌钙蛋白有很高的敏感性，通过检测肌钙蛋白水平，能在1/3无CK-MB升高的ACS患者中发现心肌损害。以胸痛为表现的主动脉夹层或肺栓塞也可能导致肌钙蛋白的升高，一定要注意鉴别。

　　患者就诊后不能仅检测一次肌钙蛋白，如果1h后重复检测约10%～15%的患者升高。为了明确心肌损害的程度，患者入院或任何严重的胸痛发作后6～12h应重复测定肌钙蛋白水平。

　　肌钙蛋白升高也见于非缺血性心肌损害，如：心肌炎、严重的充血性心力衰竭、肺栓塞、应用心脏毒性药物等。这种结果不是假阳性，而是该指标高敏感性的反映。骨骼肌疾病或慢性肾功能衰竭时肌钙蛋白T可出现假阳性结果，肌钙蛋白Ⅰ由于测量方法的原因，也有假阳性的报道。

　　发生心肌坏死后，肌红蛋白水平升高出现早，而CK-MB和肌钙蛋白的升高较晚。大面积心肌梗死肌钙蛋白可持续升高2周，若其间发生再梗死，CK-MB或肌红蛋白重复测定对诊断再梗死更有意义。

　　三、诊断

　　疑诊为ACS的患者，根据症状、病史和体征做初步筛查，可能做出非心源性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可疑ACS或ACS的初步诊断。

　　疑诊急性缺血性心脏病的患者，建议进行下列检查：①记录静息心电图，并多导联同步ST段监测。如果不能持续ST段监测，应增加常规心电图记录的频率.②就诊后测定肌钙蛋白T或Ⅰ，如果正常，6～12h后重复。③肌红蛋白和(或)CK-MB，对症状出现不到6h的患者，是AMI的早期标志物;AMI早期(<2周)再发缺血的患者，用于再梗死的诊断。

　　鉴别诊断：

　　NSTEMI与UAP的主要区别是NSTEMI存在心肌细胞坏死。根据CK-MB诊断标准，若CK-MB≥正常上限的2倍，则将无ST段抬高的AGS诊断为NSTEMI，反之则为UAP;若以肌钙蛋白为诊断标准，则将ST段不抬高的ACS分成肌钙蛋白阳性的NSTEMI与肌钙蛋白阴性的UAP。至于对部分CK-MB不升高，而肌钙蛋白超正常上限99%可信区间的无ST段抬高性ACS患者，称之为微小心肌损伤。近年来ESC/ACC支持急性心肌梗死的诊断，它实际上属于NSTEMI。

　　危险性评估：

　　非ST段抬高性AGS是一组临床表现和临床危险性不均一的疾病谱，根据个体患者的临床指标或危险因素进行危险性评估，不仅指导治疗方案的选择，而且对临床预后的判断非常有益。

　　非ST段抬高性ACS患者的处理策略，取决于病情进展为心肌梗死或死亡的危险程度。非ST段抬高性人CS的临床表现各不相同，基础冠状动脉粥样硬化的程度和严重性亦不同，急性血栓形成的危险，也就是进展为心肌梗死的危险也不同。因此，为了选择合适的处理策略和判断临床预后，需要根据每位患者的具体临床资料，对进一步发展为心肌梗死或死亡的危险做出全面的评估。

　　患者就诊或入院时，要基于当时能得到的临床资料和容易获取的检测指标，尽早开始危险性评估。同时，要依据不断变化的症状、心电图的缺血表现、实验室检查结果和左心室功能等对危险性评估不断做出修正和调整。年龄、性别、冠心病史、临床表现、心电图记录和心肌标志物等都是危险性评估的依据。

　　1.危险因素高龄和男性冠心病患者病情往往更为严重，发生不良后果的危险性增加。既往程度严重及持续时间长的心绞痛发作史和陈旧性心肌梗死史，预示着继发心脏事件发生的可能性更大。左心室功能不全、充血性心力衰竭病史、糖尿病和高血压都是冠心病不良预后的标志。

　　2.临床表现心绞痛越严重，危险性越大。尤其是近48h内有反复静息状态下心绞痛发作者，则继发急性缺血性心脏事件的可能性较大。

　　3.心电图心电图是非ST段抬高性ACS患者顶后评估的关键指标。继发心脏事件发生的危险，ST段压低患者高于孤立性T波倒置患者，孤立性T波倒置患者高于入院时心电图正常者。冠心病中无症状性心肌缺血常见，休息时记录的标准心电图不能充分反映冠脉血栓和心肌缺血的动态变化。Holter检查监测虽然能记录到ST段的变化，但要延迟数小时或数天才能提供监测结果。连续12导联心电图动态监测不仅可以记录到心肌缺血的客观表现，也有助于检出高危的非ST段抬高ACS患者。连续ST段监测揭示，15%～30%的不稳定性冠心病患者有发作性ST段改变，显著ST段压低患者心脏事件发生的危险性增加。ST段监测在静息心电图和其他常用临床指标基础上提供了额外的独立预后信息。每天缺血发作超过0～2次的患者，发病后30d死亡和(或)心肌梗死的发生率为9.5%，而每天缺血性发作2～5次和5次以上者，死亡和(或)心肌梗死的发生率分别为12.7%和19.7%.

　　ST段抬高提示冠脉完全闭塞后透壁性心肌缺血，持续ST段抬高是进展性心肌梗死的特征性表现。短暂性ST段抬高也见于非ST段抬高性ACS患者，特别是变异型心绞痛患者。

　　4.心肌标志物肌钙蛋白升高的患者，与没有肌钙蛋白升高的患者比较，短期和长期预后不良，特别是心肌梗死、再梗死或心源性死亡的危险增加。肌钙蛋白水平升高和升高的程度与死亡或再梗死的危险性有密切关系，有独立于其他指标，如心电图改变或炎症活性标志物之外的附加意义。检测肌钙蛋白水平有助于不稳定冠心病患者选择合适的治疗策略。肌钙蛋白水平升高患者能从低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa阻滞剂或有创治疗策略中获益更多，无肌钙蛋白升高的患者没有观察到这种益处。

　　5.冠状动脉造影冠状动脉造影能够明确冠心病的诊断及冠脉病变的严重程度。多支病变和左主干狭窄病变发生严重心脏事件的危险高度增加。复杂病变、长病变、严重钙化病变、成角病变、极度迂曲病变等提示患者处于危险状态，但最危险的标志是提示冠脉内血栓存在的充盈缺损影。

　　“欧洲心脏病学委员会非ST段抬高性急性冠脉综合征治疗指南”中，非ST段抬高性ACS患者有下列表现时，冠脉内血栓形成和发生心源性死亡及非致死性心肌梗死的危险性增加：①再发性胸痛;②ST段压低;③动态性ST段改变;④肌钙蛋白水平升高;⑤冠脉造影发现血栓。

　　非ST段抬高性ACS患者远期预后不良的指标是：

　　(1)临床指标 ①年龄;②既往有心肌梗死、CABG、糖尿病、充血性心力衰竭和高血压病史。

　　(2)生化指标①肾功能不全(肌酐升高或肌酐清除率降低);②炎症标志物：CRP升高，纤维蛋白原升高，IL-6升高。

　　(3)影像学指标 ①左心室功能不全;②广泛的冠状动脉病变。

　　美国《ACC/AHA2002年不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死治疗指南》中，根据患者的病史、胸痛特点、临床检查发现、心电图和心肌标志物，对患者短期内发生死亡或非致死性心肌梗死的危险进行评估，把患者分为高度危险、中度危险和低度危险组。

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