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非酒精性肝病的诊断

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　　诊断检查

　　1.肝功能检查

　　血清转氨酶和γ一谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。血清总胆红素和白蛋白水平以及吲哚菁绿廓清率一般无明显变化，否则需警惕并发重症脂肪性肝炎。血清胆碱酯酶和卵磷脂、胆固醇酰基转移酶活力常升高，并可能与其肝内脂肪浸润程度呈正相关。

　　2.血清肝纤维化指标的检查

　　有助于反映脂肪肝是否已并发肝纤维化和肝硬化，包括血清透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层粘蛋白。

　　3.其他

　　血浆脂质(主要甘油三酯)升高、葡萄糖水平多升高并常伴有胰岛素抵抗现象。

　　4.肝脏B超

　　肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减;肝内管道结构显示不清;肝脏轻至中度肿大。边缘角圆钝;彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常;肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。

　　5.肝脏CT

　　弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

　　6.肝组织学检查

　　是确诊NAFLD的金标准，对于少数有疑问的NASH病例可通过肝活组织学检查证实诊断。

　　诊断标准

　　1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。

　　2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

　　3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

　　4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

　　5.血清转氨酶和γ一谷氨酰转肤酶求平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。

　　6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

　　7.肝括体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

　　临床分型标准

　　1.非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第l、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断。

　　(1)具备临床诊断标准1—3项。

　　(2)肝生物化学检查基本正常。

　　(3)影像学表现符合脂肪肝诊断标准。

　　(4)肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

　　2.NASH

　　凡具备下列第1～3项或第l项和第4项者即可诊断。

　　(1)具备临床诊断标准1-3项。

　　(2)存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。

　　(3)影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。

　　(4)肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

　　3.NASH相关肝硬化

　　凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断。

　　(1)具备临床诊断标准1一3项。

　　(2)有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史。

　　(3)影像学表现符合肝硬化诊断标准。

　　(4)肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化及隐源性肝硬化。

　　鉴别诊断

　　1.酒精性肝病

　　患者有长期大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/L，女性≥20g/L，血清AST/ALT比值大于2.线粒体AST(ASTm)和GGT显著升高，GGT/ALP比值大于2.平均红细胞容积(MCV)增加有助于酒精性肝病的诊断。

　　2.药物性脂肪肝

　　药物和毒素可引起小泡性或大泡性脂肪肝，脂肪变分布于门脉或小叶中心区，肝细胞坏死程度不等，取决于药物或毒素的种类，有数十种药物可诱发脂肪肝和脂肪性肝炎，例如甲氨喋呤、博来霉素、四环素及胺碘酮、二氯乙醚、合成雌激素、三苯氧烷、糖皮质激素等药物。以下几点有助于药物性肝病的诊断①有服用已知对肝脏有损害的药物史;②无病毒性肝炎或其他原因所致肝病的证据;③给予试验剂量来证实所怀疑药物的作用有阳性结果;④有全身和组织学的过敏反应证据(发热、皮疹和血中嗜酸粒细胞增多)对诊断有帮助;⑤停用可疑药物后肝功能损害和脂肪肝可以恢复。

　　3.自身免疫性肝病

　　自身免疫性肝病常有血液γ球蛋白和免疫球蛋白(IgC或IgM)增高，血循环中出现多种自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体等，临床表现中肝细胞损伤或胆汁淤积和黄疸征象更明显，肝组织学中胆管病变、胆汁淤积和汇管区炎症显著，这些特征均有助于其与NASH相鉴别。

　　4.病毒性肝炎

　　患者可以出现脂肪肝、肝炎及肝硬化，肝功能损害，但病毒标志物检测阳性有助于鉴别。

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