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肺血管栓塞 (肺血管栓塞,肺栓塞)

肺血管栓塞的诊断

  肺栓塞缺乏特异性临床表现,常需与肺炎、胸膜炎、慢性阻塞性肺病、肺不张、自发性气胸、肺水肿、心肌梗死、心脏压塞等疾病鉴别。急性肺栓塞患者可有血小板减少、白细胞增高、血沉增快、血清乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶和谷草转氨酶可增高,可溶性纤维蛋白复合物(SFC)和血清纤维蛋白降解产物(FDP)升高有利诊断。大多有心电图改变,主要袁现为急性右心室扩张和肺动脉高压,如心电轴右偏,右束支传导阻滞,典型的SⅠQⅢTⅢ(I导联S波深,Ⅲ导联Q波显著和T波倒置),肺型P波。胸部x线检查多有异常发现,下叶多见,如圆形或斑片状阴影,两肺(血管)纹理分布不均匀,肺纹理减少和肺透亮度增加,典型病例呈楔状阴影,底部与胸膜相接,顶端指向肺门,可见患侧膈肌抬高,肺动脉段突出,右下肺动脉增宽,横径>15mm外围纤细呈截断征象,心影扩大,腔静脉扩张,胸腔积液等。肺梗死(发生于栓塞后12小时至数天)初期呈实变不张;其后可以发生坏死、溶解、空洞形成;晚期形成纤维化陈旧灶。CT能档发现段以上的肺动脉内栓子,其直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影。间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。血浆D-二聚体(D-dimer)为一个特异性的纤溶过程标记物,在临床应用中D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。动脉血气分析:常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差[P(A2a)O2]增大,部分患者的结果可以正常。放射性核素肺通气与灌注扫描是诊断肺栓塞的标准筛选检查。肺动脉造影(PAC)是目前最可靠的诊断方法。数字减影血管造影(DSA)在大多数病例可以代替PAC。血管内超声波检查亦可诊断肺栓塞。对可疑病例,超声波或多普勒超声血管检查发现深静脉血栓有利于肺栓塞的诊断,如发现深静脉原有漂浮血栓消失,则强烈提示肺栓塞。也有用双下肢周长和重量测定法诊断下肢深静脉血栓的报道。

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