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血管性痴呆的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.辅助检查

　　1.1.1.血液检查：多有血液流变学异常如血黏度、血细胞比容、纤维蛋白无增高及血小板聚集率升高等，此外还常伴有血脂、血糖升高。

　　1.1.2.经颅多普勒超声(TCD)：可了解颅内血管有无狭窄，闭塞及狭窄程度。

　　1.1.3.头部CT和MRI：可显示单个或多个梗死或出血灶，常伴有不同程度的脑室扩大、白质疏松等，MRI还可显示CT难以分辨的微小病灶。

　　1.1.4.正电子发射断层扫描(PET)：显示脑血流和脑氧利用减低呈局灶性，且与某一特定动脉分布区有关，相应病灶葡萄糖代谢减低，代谢与血流减低呈对应性。

　　1.1.5.神经影像学脑部CT扫描显示脑血管病变的征象，如不同部位的梗死灶及白质疏松，表现为相应部位的低密度。脑部MRI则显示为相应部位的长T1、长T2信号，病灶周围可见局限性脑萎缩。白质损害常由于小血管病变所致，但也可见于其他痴呆，如阿尔茨海默病。

　　1.1.6.神经心理学检查血管性痴呆的认知综合征是神经心理学研究的内容，指各种不同的认知功能障碍。认知损害的检测目前多采用量表的形式，常用的有以下几种：简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)、剑桥认知检查(CAMCOG)、韦氏成人智力量表(WAIS)等。在评价这些量表的结果时，应充分考虑病人的心理状态、文化程度、测试环境、测试者的方式等客观因素。

　　1.2.诊断标准

　　目前血管性痴呆的诊断标准很多，尚缺乏一致的认识。以下是使用较广的4种诊断标准：美国精神疾病统计和诊断手册第4版(DSM-IV)、WHO疾病分类第10版(ICD一10)、美国加州AD诊断和治疗中心(ADDTC)标准及NINDs-AIREN等。

　　这些诊断标准的共同特点都包括3个步骤：先确定有无痴呆;再确定脑血管病尤其是卒中是否存在;最后确定痴呆是否与脑血管病相关。但以上各标准中有关痴呆的诊断，主要依据阿尔茨海默病的特征性症状，如记忆力下降和一个或多个认知功能损害、症状明显影响日常生活能力等。这些标准往往偏重于记忆障碍，而血管性痴呆的记忆力减退相对于阿尔茨海默病较轻或不是主要症状，但可有严重认知功能损害。血管性痴呆患者通常因执行功能障碍而非记忆障碍影响生活质量，但以上标准所用的量表等却很难查出执行功能障碍。我国于2002年由中华医学会神经病学分会制订了血管性痴呆的诊断标准(草案)，下文将简述其要点：

　　1.2.1.临床很可能(probable)为血管性痴呆

　　痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准：主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意力、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

　　脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫，感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应的病灶，可有或无卒中史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。

　　痴呆与脑血管病密切相关：痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重，或波动，或呈阶梯样逐渐进展。

　　支持血管性痴呆诊断：

　　认知功能损害不均匀性(斑块状损害);

　　人格相对完整;

　　病程波动，多次脑卒中史;

　　可呈现步态障碍、假性延髓麻痹等体征;

　　存在脑血管病的危险因素。

　　1.2.2.可能(possible)为血管性痴呆

　　符合上述痴呆的诊断。

　　有脑血管病和局灶性神经系统体征。

　　痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。

　　1.2.3.确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经元纤维缠结和老年斑数，以及其他变性疾患的组织学特征。

　　1.2.4.排除性诊断排除其他原因所致的痴呆。

　　意识障碍。

　　其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)。

　　全身性疾病引起的痴呆。

　　精神疾病(抑郁症等)。

　　注意：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，不用“混合性痴呆”的诊断。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.脑血管病引起的神经精神症状：如各种失语、谵妄、幻觉等，但这些症状持续时间一般较短，可随着脑血管病变改善而好转甚至消失，而且症状单纯，不伴其他认知功能障碍。

　　2.2.阿尔茨海默病：两者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少相似之处。但血管性痴呆的认知功能障碍与阿尔茨海默病有不同，如阿尔茨海默病以记忆障碍为主，其发展有明显的阶段性。而血管性痴呆以执行功能障碍为主，脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断血管性痴呆。

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