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外伤性乳糜胸的诊断

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　　诊断

　　1.胸腔积液量的检查

　　可应用以下三种方法。

　　(1)影像学检查：胸部平片及胸部CT检查可见胸腔积液表现。并可根据液体阴影确定积液量。淋巴管造影结合胸部CT可以证实乳糜漏并对胸导管破口定位。

　　(2)B型超声检查：能够确定积液的部位及积液程度。

　　(3)放射性核素淋巴显像和淋巴管造影可以确定外伤性乳糜胸瘘口部位和范围。

　　2.胸液的检查

　　若出现典型外溢的乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放置后分为三层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。

　　然而，由于手术后，尤其是食管癌手术后禁食时间较长，胸液开始多不是典型的乳糜液，一般开始为淡血性清亮的胸液，以后转变为橙黄色血浆样液体。早期的胸液进行苏丹Ⅲ染色检查阳性率也不高，仅50%左右。此时可经十二指肠管注入牛奶加黄油，若胸液变为乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性，即可确诊。另外，可以同时做胸液和血液中脂检查，若胸液中的胆固醇和三酰甘油中脂的含量显著超过血液中的含量，也可帮助确立乳糜胸的诊断。

　　(1)胸腔积液镜检发现乳糜微粒是乳糜胸特有的表现。三酰甘油水平是诊断乳糜胸的敏感指标，当胸腔积液内三酰甘油含量超过1.24 mmol/L时，乳糜胸的诊断准确率达99%，而当胸腔积液内三酰甘油含量在0.56～1.24 mmol/L时，则需做脂蛋白电泳。

　　(2)已放置胸腔引流管的患者在饥饿状态时引流液为无色透明，而进餐后则为乳白色，且引流量相应增加时，基本可确诊乳糜胸。而胸腔穿刺抽出乳白色胸腔积液时尚需排除脓胸及假性乳糜胸。

　　(3)口服亚甲蓝可使乳糜液着蓝色，排除食管破裂所致脓胸时有助于诊断乳糜胸。

　　3.与假性乳糜液相鉴别

　　在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时，可以出现大量混浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解形成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，苏丹Ⅲ染色阴性，比重<1.012.此种胸液沉渣中有大量细胞，但淋巴细胞较少，蛋白和胆固醇水平也低于真正的乳糜液。结核性胸膜炎和胆固醇胸膜炎的胸液外观也易与乳糜混淆，但其中脂肪含量均较低，苏丹Ⅲ染色即可鉴别，且发生在外伤和手术后也属罕见。

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