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严重急性呼吸综合征的诊断

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　　1.诊断标准：

　　1.1.SARS的诊断依据根据中华医学会呼吸分会制定的SARS诊疗方案及2004年实验室泄漏感染病例的情况，SARS的诊断依据有以下5条。

　　1.1.1.流行病学史：

　　与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据;

　　发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS疫情的地区;

　　有在实验室内从事SARS—CoV研究工作的证据或与有关人士接触的历史。

　　1.1.2.症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃。偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰;可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征(注意：有少数患者并不以发热为首发症状)。

　　1.1.3.辅助检查：外周血白细胞往往正常或减少，伴淋巴细胞减少，尤其是CD4+细胞数量急骤减少。文献报道，诊断淋巴细胞减低的临界值为1.2× 10^9/L，淋巴细胞绝对值<0 9="”;”;" 10="”;”;" 9="”;”;" l="”;”;" sars="”;”;" 0="”;”;" 9="”;”;" 1="”;”;" 2="”;”;" 10="”;”;" 9="”;”;" l="”;”;">1.2×l09/L不支持SARS诊断。但根据2004年我国实验室泄漏SARS感染病例的临床资料来看，外周血象的改变仅供参考，个别病例在合并细菌感染时，外周血白细胞也会明显增高。部分病人有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶的异常。少数重症病人伴有凝血功能异常，如APTT延长等。

　　1.1.4.胸部影像学：一般来讲，SARS的胸部影像与普通肺炎一样，依据病情的轻重程度，不同患者之间存在很大的区别，轻症患者肺内可不出现任何异常，仅在肺部CT上出现小片高密度影。但SARS也有其特殊性，在急性期的表现有：

　　不一致性，即胸部影像与临床症状并非同步表现，在病程初期肺内阴影往往滞后临床症状出现;

　　突发性，即肺内病灶多在短期内突然显现，并迅速增大;

　　多样性，即SARS病毒性肺炎病灶形态不一，表现为单侧或双侧非叶段分布的大小不等的、灶状或大片状、边界不清的磨玻璃样致密影，呈间质性肺炎改变，部分病灶也可呈实变，但支气管气影征不明显。ARDS或重症SARS患者恢复后，肺内病灶可呈网状、结节状肺纤维化改变，并可见牵拉性支气管扩张，个别病例在较长时期内表现肺泡渗出性改变。

　　1.1.5.抗菌药物：无明显疗效。

　　1.2.SARS疑似诊断标准：符合上述(1)中①+(2)+(3)条，或(1)中②或③+(2)+(4)条，或(2)+(3)+(4)条。

　　1.3.SARS临床诊断标准

　　符合上述(1)中①+(2)+(4)条，或(1)中②或③+(2)+(3)+(4)条，或(1)中②或③+(2)+(4)+(5)条。

　　4.SARS确定诊断标准：临床诊断病例符合以下任何一项则为确诊：

　　1.4.1.双份血清SARS—CoV—Ab滴度4倍升高或两次恢复期血清均高滴度;

　　1.4.2.应用RT—PCR核酸杂交等分子生物学手段连续3次以上发现SARS—CoV特异性基因片段;

　　1.4.3.电镜下在肺泡内、肺泡灌洗液细胞或尸检肺标本中发现SARS—CoV病毒颗粒。

　　1.5.重症SARS的诊断标准：符合下列标准的其中1条可诊断为重症SARS病例。

　　1.5.1.多叶病变或x线胸片48小时内病灶进展>50%;

　　1.5.2.呼吸困难，呼吸频率>30次/分;③低氧血症：吸氧3—5L/min条件下，SaO2<93%，或氧合指数<300mmHg;(徘克、ARDS或多器官功能衰竭。

　　1.6.确诊SAPS所致ARDS是在诊断SARS的基础上出现：

　　1.6.1.呼吸窘迫，呼吸频率>30次/分;

　　1.6.2.难以纠正的低氧血症，或氧合指数<200mmHg;

　　1.6.3.双肺多叶段或弥漫性磨玻璃样和(或)实变等高密度影;

　　1.6.4.排除心源性因素。

　　2.鉴别诊断：根据2004年我国广东省散发的4例SARS和北京因实验室泄漏导致小范围流行的SARS病例资料，患者发病开始时线索不清，就诊过程复杂，临床表现不典型，治疗反应与既往不同，部分患者应用抗生素治疗有效。在今后很长的一段时间内，SARS患者在未发现传染链时，可能像结核病一样，往往是先就诊于综合性医院。所以，综合性医院接诊医师应警钟长鸣，如何在救治肺炎所致ARDs的病人时，能够及时发现SARS疑诊病例，并明确诊断，将成为后SARS时代的新课题。因而，在诊断SARS所致ARDS时，应与人感染高致病性禽流感、巨细胞病毒性肺炎(CMV肺炎)、嗜肺军团杆菌肺炎、卡氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)等感染性疾病进行鉴别。

　　总之，SARS是一种新近发生的急性呼吸道传染病，其传染源不明而传染性强，临床表现较为凶险，可在短期内进展为ARDS，如不能及时诊断并加以鉴别，不仅病人本身的预后差，而且会扩大对周边人群的传染性，造成极为严重的影响。因此，对原因不明性肺炎所致的ARDS重症患者，应仔细询问其流行病学史，并根据其临床特点、影像学改变、辅助检查和治疗反应，与其他感染性或非感染性肺病进行鉴别。

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