原发性胆管癌 （原发性胆管癌,胆管癌）

　　1.原发性胆管癌的治疗概要：

　　原发性胆管癌以手术切除为主，辅以各种综合治疗方法。目前治疗肝外胆管癌最有效的手段仍为手术切除。外科姑息性治疗仍起着重要作用。辅助治疗。根据胆管癌的部位和范围不同选择相应的术式，争取根治性切除。术后放射治疗、化疗、内镜治疗及免疫治疗等手段对胆管癌进行综合、系统的治疗。

　　2.原发性胆管癌的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则

　　以手术切除为主，辅以各种综合治疗方法，达到改善生活质量、提高生存率的目的。在未经手术探查和病理证实之前，不要轻易做出肿瘤不能切除的结论。如果病人：身体状态允许，无手术禁忌证，均应行剖腹探查，在术中详细、准确地判定肿瘤的部位、大小以及肿瘤与周围组织、器官及血管的关系，可使部分在术前通垃影像学检查判断不能切除的病人获得切除机会，也可使无法行根治性切除的病人接受合理的姑息性手术。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.根治性手术

　　目前治疗肝外胆管癌最有效的手段仍为手术切除。一般根据肿瘤所在的部位不同以及分型不同而采取相应术式。中、下部胆管癌多用局部切除加担管或胆总管、空肠的Roux-en-Y吻合术，或胰、十二指肠切除术等。因上部或肝门部胆管癌解剖关系复杂，故根治性手术很复杂，切除难度很大。

　　为达到根治性切除，扩大手术范围是提高手术切除率的重要措施，但肝门部胆管癌常导致严重的梗阻性黄疸，易继发胆道感染及胆汁性肝硬化，严重损害肝功及肾功，凝血机制障碍，全身状态差，此时若行扩大肝切除术，手术危险性极大，病死率高。所以，应在术前对病情做好全面的评估。

　　根治性切除的术式取决于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无神经血管侵犯。但基本的术式应包括：

　　2.2.1.1.肝门部胆管癌单纯骨骼化切除;

　　2.2.1.2.在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除，如联合右肝叶、联合左肝段切除或联合尾状叶切除;

　　2.2.1.3.联合门静脉和肝动脉部分切除;

　　2.2.1.4.胰头十二指肠切除;

　　2.2.1.5.全肝切除肝移植术等。

　　关于肝门部胆管癌病人行肝移植，观点不一。传统的观念认为胆管癌病人不宜作肝移植手术，主要的原因也是供肝短缺和术后复发率高。但有学者认为肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故可作为肝移植一个良好的适应证。

　　2.2.2.姑息手术

　　由于原发性胆管癌特殊的解剖学位置及早期发生淋巴和神经途径的转移，并侵犯周围血管及邻近的肝组织，使多数病例无法切除。有文献报道，未行外科治疗的病人平均生存时间仅为3个月，主要死因为胆道梗阻而致的胆管炎和肝功能衰竭。因此，外科姑息性治疗仍起着重要作用。姑息手术的主要目的是解除胆道梗阻、引流胆汁、减轻肝功能损害、控制胆管炎发生，尽管其疗效欠佳，但仍然可以起到缓解病情、改善生活质量、延长生命的作用，提供了接受其他辅助治疗的机会。姑息手术主要包括内引流术和外引流术2种。由于外引流丢失大量的胆汁，不利于消化，易造成水、电解质平衡紊乱，而且引流管护理困难，容易招致感染，反复发作胆管炎，影响生活质量。所以黄志强院士等多数学者均主张进行手术内引流术。除非病人极度虚弱，否则应尽量避免PTCD外引流胆汁。内引流手术包括胆肠吻合术、搭桥式内引流术等。

　　近年来，随着微创及无创技术的迅速发展，对于不能切除的原发性胆管癌病人，还可以通过非开腹手术方法施行胆肠内引流。此类方法具有简便、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。可以经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)途径放置内支架以达到内引流的效果，还可以通过内镜逆行性胰胆管造影(ERCp)途径放置内支架，或联合PTCD和ERCP2种途径放置内支架。支架管的种类有聚乙烯支架导管和金属支架管2种。左右肝内胆管双支架同时置入可以增加引流的面积，从而提高疗效。

　　2.2.3.辅助治疗

　　2.2.3.1.新辅助放化疗

　　由于手术切除不能治愈肝门部胆管癌，术后放化疗亦不能延长生存期或提高生活质量，故有学者提出新辅助放化疗，即首先应用化疗，随后再予以手术，术后辅以化疗及放疗治疗实体瘤。该方法是综合治疗的一个进展，其原理为术前或放疗之前施行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的。有学者将新辅助放化疗方案用于治疗肝门部胆管癌，通常手术前静滴5-FU，按300mg/(m2·d)给药，共5天;然后再行肿瘤部位外放射治疗(1.8Gy，总剂量不超过50.4Gy)，结果增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从而减步局部复发。有关研究结果提示新辅助放化疗能提高手术根治切除率，减少局部复发，但能否提高生存率，尚有待进一步研究。

　　2.2.3.2.腔内放疗 腔内放射治疗是将放射源在经人工通道置入胆管腔内病变处，放射源可经T管或经内镜下乳头切开置入，或经皮经肝穿刺胆管置人放射源，放置时根据胆道X线造影所示病变部位，在荧光屏监视下，决定置人放射源的长度及放射剂量。Meyers等报道22例胆管癌病人经胆道腔内6OCo照射治疗后病灶消失者20例，总有效率为91%，平均生存期为605天，1年生存率为38%，2年生存率为23%，最长生存5年零5个月。Mark等报告48例不能切除肝门部胆管癌，2=4例行外照射、腔内放疗并结合化疗，另24例未接受放疗。放疗组平均生存12个月，2年生存率30%，而非放疗组平均生存5.5个月，2年生存率17%。放疗的常见并发症为胆管炎和胃肠道出血。大多数学者认为术后腔内放疗是一种简便有效的治疗手段，该方法不仅为单纯引流的病人增加了可姑息性治疗方法，而且是一种切除后预防复发的有效措施。

　　2.2.3.3.光动力学治疗(PDT) PDT是一种肿瘤局部治疗方法，它利用光敏药物在肿瘤组织中的滞留率高于正常组织，并经适当波长的激光照射使光敏药物产生细胞毒性等作用，从而选择系灭肿溜细胞，已广泛用于食管、支气管、结肠、膀胱等部位的恶性肿瘤治疗。近年来，也有学者用于治疗肝门部胆管癌，主要包括2个环节：①先经静脉内注射光敏物(血叶琳衍生物)，其选择性地进入肿瘤组织;②然后经胆道镜用适当波长的激光照射肿瘤部位，从而激活这种复合物，通过直接细胞毒性作用和选择性作用于肿瘤微血管。导致肿瘤缺血坏死，达到杀灭癌细胞的作用。临床上主要适用于不能切除的BismuthⅢ-Ⅳ型及Ⅳ期肝门部胆管癌。通过PDT可使肿块缩小，重新恢复胆汁引流，改善生活质量，延长生存期。

　　2.3.治疗策略

　　2.3.1.仔细分析病人的临床表现，合理选择相应的检查项目，尽可能争取早期诊断、早期治疗。

　　近端或肝门部胆瞥癌早期症状隐晦。不易引起注意，当出现黄疸时多属中晚期，且易误诊为肝炎、胆石症、肝癌等疾病。部分远端胆管癌病人在尚未发生黄疸时，可出现上腹部、右上腹部或腰背部疼痛不适，食欲减退，伴有或不伴发热、体重下降等，此期持续时间短者为数日，长者可达19个月。若合并静息期胆囊结石，病人易被误诊为症状性胆囊结石而行胆囊切除术;若伴Oddi括约肌功能小全、肠内容物反流而造成胆管感染，易误诊为单纯性胆系感染。胆囊切除后，胆管可缓冲机制减弱，胆管内高压和胆汁淤积会更加明显，腹痛加剧且发作频繁。因此，当出现胆囊切除术后右上腹部疼痛症状不缓解或明显加重，并伴胆管明显扩张;症状性胆囊结石伴有不明原因的胆管扩张;不明原因的反复右上腹部隐痛或胀痛不适，且进行性加重等情况时，应高度怀疑胆管癌。进行性黄疸是进展期胆管癌的主要临床表现，常伴皮肤瘙痒和尿呈棕黄色。与原发性胆汁性肝硬化病人瘙痒早于黄疸几个月不同，胆管癌病人皮肤瘙痒一般出现在黄疽之后。胆道完全梗阻时大便呈陶土色。并发胆管感染者可出现寒战和高热。晚期病人可并发继发性胆汁性肝硬化和肝功能衰竭，出现相应的临床表现。体检可发现胆囊肿大和肝肿大。

　　辅助检查：

　　2.3.1.1.B超：为首选检查项目，可显示梗阻部位以上的肝内外胆管扩张，肿瘤所在的胆管呈不规则或局限性隆起，伴中低回声影，同时可检查肝内有无转移性病灶。彩色B超可检测肝门部位肿瘤附近的主要血管。了解肝动脉和门静脉是否受到侵犯。

　　2.3.1.2.内镜超声：内镜超声探头经十二指肠乳头进入胆管，可精确显示胆管内微小癌肿，井可了解病变浸润的深度和估计门静脉是否受累。

　　2.3.1.3.CT：可清晰地显示胆道的断层，但所显示的梗阻范围不直观，不能很好地显示胆管树。螺旋CT血管造影技术(SCTA)可显示血管的三维成像，了解肿瘤与血管的关系，判断手术指征。

　　2.3.1.4.MRCP：可得到类似于ERCP的直接造影片的效果，能清楚地显示胆道梗阻的程度及范围。

　　2.3.1.5.ERCP：可显示肿瘤本身引起的胆管狭窄、充盈缺损及梗阻部位。但对于完全性胆道梗阻，只能显示梗阻部位以下的胆管扩张情况。

　　2.3.1.6.PTC：其检查效果与ERCP基本相同，能显示梗阻以上胆管的形态，明确肿瘤部位、范围等。但要注意其适应证，此项检查有可能并发胆汁渗漏和感染，故一般在手术前1天进行检查。

　　2.3.1.7.腹腔动脉一门静脉造影：此检查不仅能显示肝动脉是否受侵犯，而且可显示门静脉情况，对了解血管是否受累、评估手术的可能性有一定的帮助。此项检查已逐渐被无剖的彩色B超和SCTA所替代。

　　2.3.1.8.细胞学检查：在B超的引导下，以细针穿刺;或经内镜胆管刷取物以及鼻胆管引流物作细胞学检查，但阳性率不超过50%。

　　总之，应仔细分析病人的临床表现，掌握各种影像学检查的优缺点，台理选择相应的检查项目，尽可能争取早期诊断、早期治疗。

　　2.3.2.根据胆管癌的部位和范围不同选择相应的术式，争取根治性切除。同时结合术中和术后放射治疗、化疗、内镜治疗及免疫治疗等手段对胆管癌进行综合、系统的治疗。

　　应当认识到肝门都胆管癌是一个区域性的疾病而不是局部性的疾病，癌细胞既可直接浸润周围组织，也可通过血管、淋巴管，或通过种经周围间隙以“跳跃”性形式转移至肝内外胆管及周围或肝十二指肠韧带结缔组织内。在肝门区这个狭窄的空间里，很难做到根治性切除。然而，手术切除仍然是便肝门部胆管癌获得治愈希望的惟一可能，因而应抱积极的态度，以争取更好的结果。

　　1998年Blumgart建议根据胆管癌的范围、有无门静脉侵犯和同侧肝叶萎缩等情况对肝门部胆管癌的肿瘤定期，似乎更适用于临床。由于门静脉侵犯是肝门部胆管癌切除时的危险因素，手术前用经皮门静脉造影术以确定门静脉受累状况应是有价值的。但在当前的影像技术发展的情况下，手术前的快速CT和MRI的血管成像，可以提示门静脉和其主干分支的情况，避免有创性的检查。同时应强调在未经手术探查和病理证实之前，不要轻易做出肿瘤不能切除的结论。如果病人身体状态允许，无手术禁忌证，均应行剖腹探查，在术中详细、准确地判定肿瘤的部位、大小以及肿瘤与周围组织、器官及血管的关系，可使部分在术前通过影像学检查判断不能切除的病人获得根治性切除的机会，也可使无法行根治性切除的病人接受合理的姑息性手术。

　　胆管癌的外科治疗应当是综合、系统的疗法，包括根治性切除、术中和术后放射治疗、化疗及免疫治疗等。随着直线加速器、后装机、立体定向技术等在放射治疗中的应用，放射治疗成为了延长胆管癌病人生存时间、减少复发的重要手段。术后腔内放疗是种简便有效的治疗手段，该方法不仅为单纯引流的病人增加了可姑息性治疗方法，而且是一种切除后预防复发的有效措施。通过内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)途径放置内支架引流胆汁，对某些不能手术的恶性肿瘤胆道梗阻病人可以解除黄疸，消除瘙痒、恶心、呕吐等消化道症状，起到一定韵姑息治疗作用。低位总胆管梗阻者放置内支架的成功率较高，而肝门胆管狭窄者成功率相对较低。越近端胆道狭窄，放置内支架的成功率越低，且并发症越多。内镜下放置支架进行内引流的效果与经皮经肝胆道引流(PTCD)效果相似，且安全性更高。但由于某些原因，内镜放置支撑物很难成功。有学者认为对这类病人可联合PTCD和ERCP 2种途径放置内支架。能收到满意效果。

　　由于原发性胆管癌特殊的解剖学位置及早期发生淋巴和神经途径的转移，并侵犯周围血管及邻近的肝组织，使多数病例无法切除。因此，外科姑息性治疗仍起着重要作用。姑息手术的主要目的是解除胆道梗阻、引流胆汁、减轻肝功能损害、控制胆管炎发生，尽管其疗效欠佳，但仍然可以起到缓解病情、改善生活质量、延长生存期的作用。并增加了接受其他辅助治疗的机会。