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原发支气管肺癌的诊断

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　　原发支气管肺癌的诊断：

　　1.症状：高危人群有以下表现时，应警惕肺癌的可能

　　1.1.刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效。

　　1.2.持续性痰中带血而无其他原因可解释者。

　　1.3.单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。

　　1.4.反复同一部位的肺炎。

　　1.5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，抗感染治疗疗效不佳。

　　1.6.原因不明的四肢关节疼痛和杵状指。神经肌肉病变——肌无力综合征。

　　1.7.不明原因的迁移性病灶，转移部位症状如声嘶、头痛、颜面水肿等。

　　2.辅助检查：

　　2.1.影像学诊断：

　　2.1.1.胸部x线检查：可表现为肺野的结节、块形阴影，边缘有分叶、毛刺或膜牵连征，或有阻塞性肺炎、肺不张、局限性肺气肿、肺门纵隔淋巴结肿大等征象。

　　2.1.2.CT检查：可帮助发现隐匿部位的肿瘤，进行肺癌分期.协助定位穿刺。

　　2.1.3.磁共振(MR1)检查：常用于区分肺门阴影是动脉还是淋巴结。

　　2.1.4.核素闪烁显像：骨γ闪烁显像(ECT)可了解有无骨转移，正电子发射断层显像(PET)，FDG—PET可作为肺癌的定性诊断，同时可以了解全身转移的情况。

　　2.2.病理或细胞学诊断：

　　2.2.1.痰细胞学检查。

　　2.2.2.纤维支气管镜检查：可直接窥视4～5级支气管以内的病变，远端或弥漫性病变可做活检或灌洗。

　　2.2.3.活组织检查：除支气管镜外.包括淋巴结、胸膜、经皮肺穿刺、纵隔镜、胸腔镜、前斜角肌活检等。

　　2.3.化验检查：血及胸腔积液等癌胚抗原(CEA)、铁蛋白等免疫学及酶学检查。

　　2.4.原发支气管肺癌的临床表现：肺癌的临床症状多种多样，没有特异性，临床表现取决于肿瘤大小、原发病灶部位、转移灶部位以及副瘤综合征的类型。另有许多病人没有症状，仅在胸部X线检查时被发现。

　　2.5.原发肿瘤的临床表现：中央型肺癌的症状较周围型肺癌出现早且明显，病人往往表现为持续性咳嗽，呈高音调的金属音，干咳或有少量痰，大量黏液痰是支气管肺泡癌的特点，有时每日痰量在1000ml以上。当肿瘤发生坏死时，出现咯血，咯血量一般不大，早期多为痰中带血，也有极少数病人因大咯血就诊。肿瘤生长导致大气道部分阻塞时，患者出现喘鸣，并可因气道引流受阻，引起阻塞性肺炎，甚至肺脓肿，临床上表现为发热等肺部感染的症状。肿瘤继续生长可以导致段、叶肺不张，甚至全肺不张，患者出现呼吸困难。周围型肺癌多无明显症状，在累积胸壁、胸膜或纵隔时可以出现胸痛，呼吸困难等症状。原发肿瘤导致的症状及其出现的比例一般认为，咳嗽45%～75%，体重减轻20%～70%，呼吸困难40%一60%，胸痛30%一45%，咯血25%一35%，无症状5%。

　　2.6.肿瘤胸腔内扩散导致的症状：肿瘤在胸腔内局部侵犯导致的临床表现取决于受累的器官和组织。肿瘤侵犯胸膜可以引起胸腔积液，常为中等量至大量积液，生长较快，引起呼吸困难。肺尖部肿瘤(又称为Paneoast瘤)因侵犯上纵隔和胸廓上口的器官组织引起多种症状。如侵犯第一肋骨、臂丛神经，导致剧烈的肩痛和上肢活动障碍及感觉障碍;侵犯颈交感神经导致同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等Horner综合征;压迫锁骨下动静脉导致上肢静脉怒张和水肿。肿瘤转移至纵隔淋巴结，肿大淋巴结压迫大气道可以引起咳嗽、呼吸困难;压迫食管导致吞咽困难。此外，淋巴转移导致的淋巴液回流障碍可以引起胸腔积液，而胸膜可以没有肿瘤侵犯，胸水中找不到癌细胞。左上叶肺癌可以直接侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，部分病人伴有吞咽困难。膈神经受累出现膈肌麻痹，多为单侧受累，表现为受累侧膈肌反常运动，患者可以有呼吸困难。

　　2.7.肿瘤远处转移引起的症状：晚期肺癌患者常常出现多种症状，除了原发肿瘤以及肿瘤局部扩散导致的症状外，肺癌可以通过血管或淋巴管转移到远处器官或组织引起症状，最常见的转移部位是胸膜、肺、骨、脑、心包、肝脏和肾上腺。肺癌远处转移的症状与受累的器官有关。

　　2.7.1.脑转移：表现多种多样，取决于肿瘤的部位、大小、水肿范围或出血的量。肺癌脑转移以小细胞肺癌为多，其次为大细胞癌、腺癌、鳞癌。常见症状为颅内压增高引起的头痛、恶心、呕吐，精神状态改变，并可出现中枢神经系统损害表现，如单侧个体无力，全身或局部抽搐，意识模糊或丧失，痴呆、言语困难、视物模糊、共济失调等。

　　2.7.2.骨转移：是肺癌转移累及的常见部位，肺癌骨转移主要引起溶骨性骨质破坏，多见于脊柱、髂骨、股骨、肱骨和肋骨，随骨质破坏加重，出现顽固性疼痛和功能障碍，严重时出现病理性骨折。

　　2.7.3.肝转移：可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等，部分病人出现发热，多为中度发热。

　　2.7.4.淋巴结转移：可以毫无症状，病人自己发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。

　　2.7.5.肾上腺转移：在尸检病例中，肺癌肾上腺转移的发生率高达4l%，由于肾上腺强大的代偿功能，多数患者生前没有症状。

　　2.8.副癌综合征：副癌综合征是肺癌的肺外表现，是由于肺癌细胞产生的某些特殊的激素、抗原、酶或代谢产物引起的临床表现，涉及内分泌、神经肌肉、血液系统、血管和皮肤黏膜等多系统的异常，但不包括肺癌远处转移所引起的临床表现。肺癌出现副癌综合征的发生率并非少见，为10%～20%。全身性改变表现为厌食、恶病质、发热、免疫抑制等症状。

　　常见的骨关节改变包括杵状指和肥大性肺性骨关节病。肺癌患者的杵状指不同于支气管扩张、特发性肺间质纤维化等疾病的杵状指，前者短期内出现并迅速发展，可以伴有明显的疼痛，甲床周围有红晕，切除肺癌病灶后，杵状指可以消失。肥大性肺性骨关节病主要症状是骨关节灼热、疼痛，不易为一般解热镇痛药所缓解，x线检查见长骨末端骨膜增生和新骨形成，肥大性肺性骨关节病多伴有杵状指。杵状指是肺癌常见的肺外表现，其出现可以早于确诊肺癌前3～42个月。因此对于有此类骨关节病变的患者，且无法用其他疾病解释时，应警惕肺癌，定期随访。

　　肺癌分泌特殊的激素导致的异位内分泌综合征中以抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)常见，由于肿瘤分泌抗利尿激素，导致顽周性低钠血症，患者出现厌食、恶心和呕吐，人格改变，严重者出现意识模糊甚至昏迷。SIADH多发生在小细胞肺癌患者。此外，高钙血症在肺癌也较常见，部分由鳞状上皮细胞分泌甲状旁腺激素样物质而引起。

　　肺癌患者往往有高凝状态，肺癌合并血栓病的发生率高达58%，临床上表现为深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞、游走性栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、弥散性血管内凝血等疾病。

　　神经一肌肉病变可表现为肌无力综合征(Eaton-Lambert综合征)、周围神经病、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎等。肺癌导致的副癌综合征多种多样，有些症状早于肿瘤导致的呼吸系统症状，对于这些病人，尤其是肺癌的高危人群，应警惕存在肺癌。

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