原发支气管肺癌 （原发支气管肺癌,支气管癌,肺癌）

　　1.原发支气管肺癌的治疗概要：

　　原发支气管肺癌外科手术治疗、放射治疗、化学治疗仍然是目前肺癌主要治疗手段。术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性。化学药物治疗等。

　　2.原发支气管肺癌的详细治疗：

　　原发支气管肺癌的治疗：

　　早期发现及早期治疗是提高肺癌治疗效果的关键。外科手术治疗、放射治疗、化学治疗仍然是目前肺癌主要治疗手段。必须根据患者的身心状况、肺癌的具体部位、病理类型、分期和发展趋向，以及细胞分子生物学特性等，有计划地、合理地制定最佳的多学科综合治疗方案，最大限度地改善病人的生活质量，获得最好的治疗效果。

　　2.1.外科治疗

　　2.1.1.最适宜进行手术治疗的肺癌

　　最适宜进行手术治疗的肺，是I、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的Ⅲa期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于Ⅲb、Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。

　　2.1.2.肺癌患者的术前评价

　　肺癌患者的术前评价：应综合评价其全身状态，包括体质、营养状况、既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。

　　围术期的并发症随患者年龄的增加而增加：没有合并其他件随病时，高龄并非手术的禁忌证。70岁以上的I、Ⅱ期肺癌病人，80岁以上的Ⅰ期肺癌患者可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。

　　肺癌患者术前均应行肺功能评价。第一秒钟用力呼气容积大于l.5L，可安全进行肺叶切除术;大于2L可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率<5%)而无需作进一步的肺功能检查。

　　对不符合上一条标准的患者，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定或(和)吸氧前后的动脉血气分析，以及放射性桉素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。

　　术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均大于40%，血氧饱和度大于90%者肺手术死亡率低于10%，属于低危险性组，可考虑手术。

　　术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均小于40%者属于高危人群.不宜手术治疗。

　　3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界人群，可考虑作最大氧耗量运动试验。

　　VO2max大于15ml/(kg·min)者可考虑肺叶或全肺切除，手术死亡率低于20%。

　　VO2max小于15ml/(kg·min)者可考虑局限性切除(手术死亡率低于10%)或放疗/化疗(死亡率<1%)。

　　肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检查。

　　有心脏杂音的肺癌患者术前应行超声心动图检查。

　　6周内发生的心肌梗死不宜行肺切除术。

　　6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况。

　　冠状动脉旁路手术后的病人并非肺切除的禁忌证，但应仔细评价心功能情况。

　　冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。以前没有心脏病病史的无症状患者，心肌梗死的发生率大约为0.1%。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌证，但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房室传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性期前收缩者，一般不能耐受手术。高血压病患者需经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。

　　术前体重减轻超过10%和(或)WHO评分≥2的患者，应注意疾病进展，同时应注意合并病的存在。术前营养状态的评价常规包括体重指数和血清白蛋白测定。低值者术后并发症增加。

　　2.1.3.根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除，不完全性切除、不确定切除和剖胸探查4种。

　　2.2.放射治疗

　　对有纵隔淋巴结转移的肺癌，放射治疗是主要的治疗手段，对有远处转移的肺癌，放射治疗是有效的姑息治疗方法。在一些早期肺癌，因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例，放射治疗可作为一种根治性治疗手段;手术后放射治疗用于处理术后的阳性切缘、局部晚期的N2或T4病例。最后，放射治疗也可用于控制肺癌的症状。

　　2.2.1.根据治疗的目的，肺癌的放射治疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗及近距离放疗等。

　　(1)根治性放射治疗：根冶性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期为I一Ⅲa或Ⅲb者。

　　有下列情况者一般不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移。②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。③肿瘤巨大、照射野面积超过100cm2。④严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者。⑤患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者。⑥伴有严重感染，如肺脓疡等抗感染治疗不能控制者。⑦恶病质患者，肝、肾功能严重受损，KS<60分者。

　　肺癌的根治性放射治疗剂量一般为1.8～2.0Gy/次，每周5次，总剂量60～66Gy。(2)姑息性放射治疗：姑息性放射治疗适于晚期肺癌骨转移的疼痛、脑转移的瘫痪、脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身体局部的破坏。

　　姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生存质量，延长生命。

　　(3)术前放射稿疗：除肺上沟瘤外，目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗。术前化放疗仅限于临床研究。

　　(4)术后放射治疗：术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。

　　手术中应在局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。未行系统性纵隔淋巴结清扫患者的术后放疗价值尚不完全清楚。

　　照射剂量：肿瘤残留者用60～66Gy，切缘阳性者用60Gy。

　　(5)近距离放射治疗：适用于：①气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。②足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。③支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。

　　2.2.2.预防性全脑照射

　　在小细胞肺癌中，脑是最常见的转移部位，局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解，建议作预防性全脑照射。预防性全脑照射常用照射剂量为30一36Gy，10～12次/2～2.5周。

　　2.2.3.常规分割照射

　　为每周照射5天，每天1次，每次肿瘤量l.8～2.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60～66Gy。这种连续放疗方式适于根治性放疗的非小细胞肺癌病人，单纯放射治疗后的中位生存期10个月左右，5年生存率5%左右，胸腔内局控率30%～40%。序贯化放疗后的中位生存期14个月，5年生存率为7%。对PS好的患者，同时化放疗可使生存期得到进一步提高。

　　2.2.4.非常规分割照射

　　在同样的总治疗时间内用更多的照射分次数(每周超过5次)的放射称为超分割照射，分次数和分次剂量不变而总治疗时间缩短(照射剂量每周超过10Gy)的放射称为加速分割照射。每次照射剂量降低，但分割次数增加(两次间隔时间≥6小时)，总治疗时间缩短的照射方法称为加速超分割照射(HART)，HART实际是上述超分割照射和加速分割照射两种方法的结合。每周7天不休息连续照射称为连续加速超分割照射(CHART)。CHART是目前疗程最短、周剂量最高的分割方案，由英国Saunden于1991年首先报道，其具体方法是：每周7天，每天3次。每次1 5Gy，总剂量54Gy、36次、12天。目的是希望在肿瘤加速再增殖尚未开始或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量以减轻急性反应。

　　2.2.5.三维适形放射治疗

　　三维适形放射治疗最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致，正常组织受量显著减少。强调适形放疗则能更好的保护重要器官。多个临床Ⅱ期试验已经证实3DCRT能提高放射总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加。但是还没有临床Ⅲ期的随机对照试验结果。

　　2.2.6.照射野的临床靶区体积

　　包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。

　　Ⅲ期非小细胞肺癌的CTV为原发灶位于上叶或中叶者：包括原发灶、同侧肺门和上纵隔淋巴(射野下界到隆突下5～6cm);原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴结。在实施放疗时.计划靶区应在CTV的基础上适当扩大为计划靶区体积，即CTV+肿瘤运动+摆位误差。一般应包括临床灶外1.5～2.0cm和亚临床灶外1.0～1.5cm的正常组织。在小靶区照的情况下，总剂量可超过60Gy，达到64～66Gy。

　　小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射。定位应在CT或MRI影像资料的基础上，结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模拟验证。

　　2.2.7.放射治疗的并发症

　　发生在放疗开始后90天内的不良反应为急性放射性损伤，往往呈自限性特点。后期放射损伤多发生在放疗结束后6～18个月，多为不可逆的组织损害。

　　急性放射性肺损伤与肺的纤维化：急性放射性肺损伤发生率33%，肺的后期放射损伤82%为肺的纤维化，与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。急性放射性肺损伤的治疗主要是休息，使用肾上腺糖皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。有继发肺部感染时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量、照射方法和正确设汁照射野。

　　放射性食管炎：放射性食管炎较为常见.随剂量增高而增加

　　照射剂量10～20Gy时出现进食疼痛主要是食管黏膜反应，30～40cy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解;疼痛较重者，可用黏膜表面麻醉剂，如1%普鲁卡因液口服，也可用抗生素;疼痛剧烈者应暂停放疗。后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量>70Gy时。

　　心脏损份：随放疗剂量的增加而增多。心脏被照射体积超过60%、剂量大于40Gy时，约5%的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等并发症，剂量在60Gy以上，发生率50%。在放疗期间产生的急性放射性心脏损害常常是亚临床的，可发现心电图异常，以ST-T改变最多见，其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及异常Q波少见。既往心电图异常者，放疗后均可加重。老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏(主要是左心室的)照射量。

　　放射性脊髓炎：早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感。特别是在病人低头时发生，～般发生在放射治疗后1一10个月，平均潜伏期3～4个月，应用大量维生素和神经细胞营养药物，以及肾上腺糖皮质激素，病情可以得到控制和恢复。晚期主要是脊髓横断性损伤，表现为横断性截瘫，发生于放疗后1年以上。只要把脊髓的放射剂量控制在小于50Gy、25次、5周的安全范围内，一般不会产生此并发症。

　　2.3.化学药物治疗

　　2.3.1.肺癌化疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗。

　　根治性化疗：主要用于小细胞肺癌的治疗，其特点是足量、足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。

　　姑息性化疗：主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量、延长存活时间。

　　新辅助化疗：是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。

　　辅助化疗：是完全性切除术后的化疗，期望通过减少微转穆来提高生存率，特别是提高无痛生存时间。

　　局部化疗：在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的。

　　增敏化疗：在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的化疗。

　　2.3.2.肺癌化疗的禁忌证和相对禁忌证

　　KPS<60 ecog="">2%的肺癌患者不宜进行化