职业性泌尿系统疾病 （职业性泌尿系统疾病,泌尿系统）

　　诊断检查：

　　1.急性中毒性肾病：在临床实践中，医生面对紧急送往医院疑为“急性中毒性肾病”的患者，首先要解决的问题是“有无急性肾损伤”?其次是“何种急性肾损伤”?最后再进行“损伤程度”的判断，以便采取合理有效的治疗。

　　1.1.急性肾损伤之判断：由于急性中毒性肾病的预后一般较好，及时停止接触该种病因，多可获得痊愈，故早期确定有无急性肾损伤，以早期采取治疗，对其预后有重要影响。警觉性是早期发现急性中毒性肾损伤的重要条件，故凡有肾脏毒物急性过量接触史者，或经化验证实其体内或工作、生活环境中过量存在某种肾毒物质者，皆应进行肾脏的医学观察至少48小时。最简便有效的检测方法为尿液检查，内容应包括：24小时尿量，尿液的色泽、pH值、渗透压或比重、蛋白、沉渣涂片观察等。若有尿量减少、血色或茶色尿，无明显尿路感染迹象，尿中出现大量异常细胞或细胞成分，皆提示有肾损伤可能，应作进一步追踪检查。

　　职业性急性中毒性肾损伤之确诊，还需注意排除药物性、生物性、物理性等因素以及全身疾病、肾脏原发疾病、异常生理状况等原因引起的类似改变。

　　1.2.急性肾损伤临床类型之判断：一般而论，急性中毒性肾损伤临床表现的病因特异性并不强，但常伴有全身毒性反应表现，可供鉴别诊断的参考;不同类型的急性中毒性肾病在早期或轻度时，其临床表现常具一定特点，对诊断亦有一定提示作用，发展至严重阶段则皆进展为急性肾衰竭，而失去其特性。因此，对急性中毒性肾损伤临床类型的判断主要依赖其早期临床特点及尿液检查结果。

　　1.2.1.急性肾小管坏死：轻型ATN临床上并不表现明显的肾功能异常，其血浆肌酐(plasma creatinine，Pcr)、血液尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等指标均可保持正常，唯见GFR下降，尿中出现多量肾小管上皮细胞、红细胞及各种管型等，并见肾小管功能障碍表现，如Uosm降低、UNa增高、滤过钠排泄率(fractional excretion offiltrated sodium，FENa)增加等。

　　若大量肾小管受累，则可引起急性肾功能不全、氮质潴留，甚至急性肾衰竭、“尿毒症(uremia)”，并可因水潴留、高血钾、电解质紊乱、代谢性酸中毒等原因引起各种并发症，如高血压、心力衰竭、心律失常、急性肺水肿等;尿路感染、肺部感染、败血症则为其最常见的并发症，可使预后明显恶化。近年的资料表明，缺血性ATN的死亡率依然接近50%;中毒性ATN预后相对较好，但如缺血性因素未能及时克服，预后仍不容乐观。

　　1.2.2.急性过敏性肾炎 其主要有2种类型。

　　急性间质性肾炎：本病属免疫性损伤，故其严重程度与剂量无关，常于多次接触某种化学物质后发生，有一定潜伏期(约1～2周)。临床主要表现为镜下或肉眼血尿，尿液细菌检查阴性而白细胞明显增多(尤以嗜酸性粒细胞为著)，可形成红细胞和白细胞管型，同时出现轻度蛋白尿;多数病人有肾区不适或叩击痛，B超检查显示双肾稍大，有发热及外周血嗜酸性粒细胞增多;部分病人尚有皮疹、关节痛、淋巴结肿大、血IgE升高，甚至可在血中查见抗肾小管基膜抗体。由于AIN的炎症反应及水肿的压迫尚可造成肾小管坏死及肾小管、肾小球功能障碍，故严重AIN可很快引起ARF，进展十分迅速。

　　急性肾小球肾炎：在职业性急性中毒性肾病中，AGN并不多见，主要见于汞、镉、金等接触，临床表现为肉眼或镜下血尿及明显蛋白尿;严重者可伴有GFR下降、少尿、氮质血症、水肿、高血压等，甚至导致肾病综合征。较为特殊的职业性AGN，为急性吸入较大量的烃类化合物(汽油、三氯乙烯)液体或其蒸气引起的“肺出血-肾炎综合征”(Goodpast uresyndrome)，早期表现为咳嗽、呼吸困难、发热、畏寒、低氧血症，X线检查示肺内出现弥漫性网状或结节状阴影等;肺内出血及大量红细胞破坏可使患者痰中出现吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞，并可导致缺铁性贫血，甚至可因肺内大量出血而窒息死亡。在肺部症状出现数日至数年后，方出现AGN表现，且进行性加重，进展十分迅速：最初仅为镜下血尿，继而为肉眼血尿，蛋白尿也随血尿程度逐渐加重，甚或进展为肾病综合征;可在数日至数月内进展为ARF;患者血中检出抗肾小球基膜抗体对本病具重要诊断价值。有时本病在较长时间接触烃类化合物后才发生，且可经数月乃至数年潜伏期才出现肾脏损害表现，但由于肾脏病变本质及临床表现仍属一急性疾病过程，故本病仍视作急性肾小球肾炎。

　　1.2.2.3.急性肾小管堵塞：ATO最常见为急性血管内溶血所引起，此时，患者除有致病物质所致全身毒性表现外，尚出现明显的急性溶血反应，轻者潜伏期为十余小时至数十小时，严重者可在数十分钟内出现。表现为寒战、发热、腰酸、腰痛、酱油色尿、黄疸、贫血;尿潜血、尿血红蛋白、尿胆原及尿蛋白检测均呈强阳性，常可迅速出现少尿或无尿;2~3天内血红蛋白可急剧下降60g/L以上，网织红细胞可增至0.1～0.2;黄疸明显，血浆呈橙红色，血中间接胆红素可迅速升达85μmol/L (5mg/L)左右;并出现ATN的各种表现，肾功能亦急剧恶化，很快出现ARF;大量溶血还可引起肝功能损害。该病的死亡率可达15%，抢救存活者常因堵塞物压迫而引起缺血性ATN，组织不易再生，故需较长时间方能逐渐恢复，但肾功能往往只恢复至正常的70%或更低。

　　血红蛋白尿需注意与肌红蛋白尿相鉴别。后者也为棕色尿，尿潜血试验呈阳性，其病因为横纹肌溶解产生的肌红蛋白，新鲜的肌红蛋白尿为棕红色，放置后转为暗棕色，患者血浆色泽无变化，血红蛋白水平无变化，血中网织红细胞和胆红素亦无异常，但血中肌肉酶类如肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)、醛缩酶(aldolase，ALD)等活性明显升高。此外，发生横纹肌溶解时，受损肌群明显疼痛且无力，表面红肿甚至出现水泡，伴有血钾升高、血钙降低、血清尿酸增高，甚至出现心律欠常。如受损肌群有筋膜包裹，则其溶解肿胀可压迫筋膜间隙中的血管、神经，引起局部肿胀、剧痛、活动受限，导致“筋膜间隙综合征(interfascial space syndrome)”，此种情况若持续4～6小时，可造成肌肉、神经不可逆性损伤，必须及早施行筋膜切开减压术。

　　化学物结晶为引起ATO的另一重要病因。患者可因大量肾单位堵塞而突然发生少尿或无尿，常伴不同程度的肾绞痛，与化学物质接触或服用药物有直接关系;严重者可导致ATN，并引起ARF;尿中发现有关化学物质的结晶对确定病因有重要提示作用。

　　1.3.急性肾损伤程度之判断：早年由于认识水平及诊断技术的限制，很难在急性肾损伤发展至ARF前得以及时发现，给临床治疗和预后改善造成很大困难。近年，肾脏疾病的临床研究进展表明，要早期准确判断ARF，必须走出误区，建立ARF的正确概念，其关键有三：

　　1.3.1.尿量不是判断ARF的绝对标准。近年研究显示，随着诊疗水平提高，“非少尿型急性肾衰竭”(non-oliguric acute renal failure，NOARF)发病率日见增高，约占ARF总发病数的40%～90%，因此，若以有无少尿判断有无ARF发生，则可能漏诊大批病人。由于NOARF的死亡率(<33%)明显低于“少尿型急性肾衰竭”(oliguric acute renal failure，OARF)的死亡率(55%以上)，故建立NOARF的概念对早期发现ARF病人，改善其预后，有重要意义。

　　1.3.2.肾小球滤过率是发现ARF的敏感指标。临床常以“氮质血症”(azotemia)为ARF的标志，故BUN一直为其最常用的判断指标。实际上，ARF虽可引起氮质血症，但氮质血症并非一定是ARF，脱水、高蛋白饮食、高热、严重感染、体腔或软组织出血及各种高分解状态等，均可引起氮质血症;此外，在ARF早期阶段，即便肾小球滤过功能已丧失75%～80%，其BUN仍可维持在正常水平。

　　目前认为GFR为ARF的最敏感指标，放射性核素技术如99m锝一二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)注射法等可以简便而精确地测定双肾GFR。但临床更多使用肌酐清除率作为GFR的简便测定方法，因肌酐是肌酸在体内的代谢产物，与肌肉数量成正比，每日生成的速率稳定，约为1mg/min，只经肾小球滤出，极少被重吸收，故其排泄情况可精确反映肾小球功能状况。其计算公式为：

　　Ccr(ml/min) =UCr/PG×V×1.73/S

　　式中：CCr为肌酐清除率

　　UCt为尿液肌酐浓度(mg/L)

　　PCr为血浆肌酐浓度(mg/L)

　　V为根据24小时总尿量换算出的每分钟尿量(ml/min)

　　1. 73为70kg标准体重者体表面积(m2)

　　S为受试者体表面积(m2)-成人可不必进行校正

　　Ccr正常值为80～120ml/L。通过监测值与正常值的比较，即可精确判断肾功能情况：其下降75%以上，会引起急性肾功能不全而导致氮质潴留;骤降90%以上，则会导致急性肾衰竭，故远比BUN等指标敏感、准确。

　　1.3.3.正确判断急性肾功能不全的类型。根据病因和发病机制的不同，可大致将ARF分为肾前性、肾性和肾后性三种临床类型，根据鉴别的先后顺序介绍如下：

　　肾后性(post-renal) ARF 乃尿路梗阻引起，起病较急，一旦梗阻解除，肾功能多可完全恢复，故应首先予以确诊或排除。下列几点有助于此型ARF的判断：腰部疼痛或向腰部、会阴部的放射痛，此为梗阻性肾病(obstructive nephropathy)的最常见症状，体格检查可见肾脏肿大或膀胱明显充盈;突然出现的少尿或无尿也有提示意义;仅存单肾或肾脏原患慢性疾病者出现前述表现，尤需排除肾前性ARF的可能。B超检查(B type ultrasonicexamination，B-USE)、放射性核素检查(radioisotopic examination)、泌尿系统造影，或影像学检查，如X线平片(roentgenogaphy)、计算机X线体层扫描(computer tomography，CT)或磁共振成像(megnetic resonance imaging，MR1)等技术提供图像，可观察肾脏形态、软组织阴影、结石，以及肾盂或输尿管扩张、积液等现象，有助于早期判断有无梗阻性肾病发生。

　　肾前性(prc-renal)ARF 主要由肾脏灌流不足引起，尽快补足血容量，改善肾灌注后，氮质潴留情况可很快消失，可逆性很强，故也称为肾前性氮质血症(pre-renalazotemia，PRA)，并非真正ARF。但PRA若持续较久，也可因肾小管缺血导致ATN，而使预后明显恶化。因此，及时发现PRA，并尽早给予纠正，不使之进展为ATN，对改善预后有重要作用。

　　肾性(intrinsic)ARF 其乃肾实质损伤(主要为ATN)的直接后果，故可逆性差，预后也远较其他两种类型的ARF为差。PRA与肾性ARF鉴别最常用的指标为：

　　a，尿渗透压，由于不受尿中溶质分子量、密度等影响，且为仪器测定，故可较准确地反映肾脏的浓缩功能。PRA时，血容量不足、抗利尿激素分泌增加，使肾脏浓缩功能加强，导致尿液浓缩，Uosm升高;ATN时大量肾小管受损，使肾脏浓缩能力严重受损，故其Uosm,明显降低。

　　b，尿钠，也是肾小管重吸收功能的重要反映指标。PRA时，由于肾小管收钠功能基本正常，故UNa可基本保持正常;ATN时，大量肾小管坏死使肾脏收钠能力明显受损，尿中钠的排出随之增加，故其UNa显著升高。

　　c，滤过钠排泄率(FENa)，其定又为单位时间内经肾小球滤出而未被肾小管重吸收的尿钠含量占总滤出钠的百分比。即：

　　FENa(%)=UNa×V/FNa×100

　　= UNa /PrNa÷UG/PG×100

　　式中：UNa为尿钠浓度(mmol/L)

　　V为单位时间尿量(参见CCr计算式中之换算方法，ml/min)

　　FNa为单位时间内肾小球滤出的总钠量(mmol/L)

　　PNa为血钠浓度(mmol/L)

　　UO为尿肌酐浓度(μmol/L)

　　Po为血肌酐浓度(μmol/L)FENa的意义与UNa相近，但指标中尚包含肾小球滤过功能，故较UNa更为细致全面;正常时，其多在1%以下。

　　d，尿肌酐与血肌酐比值(UCr/PCr)。PRA时由于尿液高度浓缩，故使此值明显增高;ATN时肾脏浓缩功能受损，尿液稀释，故此值下降。

　　e，血尿素氮与血肌酐比值(BUN/Pcr)。正常时约为10/1.这是由于肾小球滤出的BUN约有30%～40%被肾小管重吸收;PRA时，此种重吸收功能未受影响，故发生氮质血症后反使此值更为升高;反之，ATN时，肾小管重吸收功能明显下降，故使此值显著降低。

　　需要注意的是，由于PRA和ATN间存在共同发病环节，ATN的发生常混有PRA因素，而PRA也可向ATN进展，故在临床应用上述指标进行病情判断时，两种疾病间可有“重叠区”，需综合分析多项指标，并结合病史、临床特点及其他实验室检查结果，方能作出正确判断。诊断为ATN者需迅速治疗当无疑义，即便判断为PRA的病人，也需进一步判断病因，以便正确处理，阻断病程进展，获得完全康复。

　　1.4.职业性急性中毒性肾病的诊断及分级：2002年5月1日，我国开始全面贯彻《职业病防治法》，正式将职业病诊断工作纳入法定程序，规定经卫生行政部门认证的医疗卫生单位作出的职业病诊断方具备法律效力，被确诊为职业病的患者将能依法获得赔偿及社会保障。与之同时，《职业性急性中毒性肾病国家诊断标准>(GB279-2002)亦随之颁布实施。标准规定，职业性急性中毒性肾病是在职业活动中，因短期内接触较大剂量的化学物质而引起的以肾脏损害为主要表现的急性中毒;须根据短期内接触大量化学物质的职业史、典型的急性肾脏损伤临床表现、有关实验室检查结果及现场劳动卫生学调查，并排除其他病因所致类似疾病后，方可作出诊断。为方便操作，标准将不同类型急性中毒性肾病的临床特点进行了归纳综合，将其病情统一划分为三级：

　　1.4.1.轻度中毒性肾病：具备下列任何两项表现者：

　　尿蛋白持续阳性;

　　酱油色尿，化验显示潜血试验阳性;

　　血尿，化验显示尿中有多量红细胞;

　　尿中查见大量管型，或白细胞，或多量肾小管上皮细胞;

　　肾小球滤过率(GFR)持续<80ml/min。

　　1.4.2.中度中毒性肾病 具备下列任何两项表现者：

　　尿量持续<400ml/24h;

　　尿比重持续<1.012.或尿渗透压(Uosm)持续<350mosm kg="”;”;" h2o="”;”;" 3="”;”;" una="”;”;">40mmol/L，或滤出钠排泄率(FENa)持续>2%;

　　GFR持续<50ml min="”;”;" bun="”;”;">7.0mmol/L (>20mg/dl)，或每口增高幅度>3.5mmol/L(>10mg/dl);

　　血肌酐(Pcr) >177μmol/L(>2mg/dl)，或每日增高幅度>89μmol/L (>1mg/dl)。

　　1.4.3.重度中毒性肾病具备下列任何两项表现者：

　　尿量持续<200ml/24h;

　　GFR持续<30ml min="”;”;" bun="”;”;">21mmol/L(>60mg/dl)，或每日增高幅度>7.0mmol/L(>20mg/dl);

　　Pcr持续>430μmol/L(>5mg/dl)，或每日增高幅度>177μmol/L(>2mg/dl);

　　血钾持续>6.0mmol/L(>6.0mEq/L);

　　出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，或出现充血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、低钠血症、败血症等并发症。

　　标准将短时间内接触较大量肾脏毒物者皆列入观察对象，规定至少进行48小时的医学监护，使监测起点大为降低，利于早期发现病人。标准主要适用于因职业接触，化学物质在较短时间内较大量地侵入机体引起的中毒性肾损伤，以及因机械堵塞(如色素蛋白管型、结晶物等)、免疫(如急性间质性肾炎、肺出血一肾炎综合征等)等机制介导的急性肾损伤;也可作为环境性或其他化学物质引起的急性中毒性肾病诊断参考。

　　2.慢性中毒性肾病：慢性中毒性肾病也和其他病因引起的肾脏慢性疾病一样，临床症状常不明显，如肾小管功能障碍，除非对尿液进行特殊检查，否则很难早期发现。具体如ASP，这是环境或职业性慢性肾损伤常见临床类型之一，尿中虽出现较大量蛋白，却无明显肾小球损伤，多见于长时间接触较大剂量汞、镉等重金属时，早期虽有不同程度的肾小管功能障碍，但易为蛋白尿所掩盖;此外，ASP还可由肾小球病变引起(如汞等重金属或汽油等有机溶剂所致之IgA肾病样病变)，程度一般较轻，仅少数病人可呈肾病综合征表现—此种由化学物质引起之无症状性蛋白尿，预后相对较好，及时脱离致病化学物质接触，适当治疗后，多能获得较好的康复效果。

　　2.1.慢性中毒性肾病的早期监测指标：选择特异、敏感的指标对长期接触肾脏毒物者进行定期监测，是及时发现慢性中毒性肾病的主要手段。近端肾小管功能障碍最敏感实用的指标是“低分子蛋白尿”，早期曾使用十二烷基磺酸钠一聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)技术进行尿蛋白分子量分析，但需进行尿液浓缩，操作较繁琐，使应用受到一定限制;近年已有试剂盒(酶联免疫法、放射免疫法)问世，可直接检测尿中某种低分子蛋白，如fj2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)等，由于灵敏、简便、快速，使之得到广泛应用，故低分子蛋白尿的检出变得十分容易。

　　远端肾小管功能的监测则需要更为细致的实验室检查，如可用尿浓缩试验检测肾脏浓缩功能;尿液pH结合血浆pH测定则有助于判断I型肾小管性酸中毒，此时可见血浆pH虽明显减低，但尿pH值仍持续>6.2(正常人或Ⅱ型肾小管性酸中毒时，尿pH<5.5)，必要时可行氯化铵负荷试验(酸负荷试验)进一步证实;尿磷、尿钙、血钾、血钙、血磷监测则有助于判断远曲小管损伤程度及进展情况。

　　尿常规检查即可发现蛋白尿，但要准确判断究为肾小管或肾小球损伤，则需进行24小时尿蛋白定量才行，目前仍以双缩脲法和考马斯亮蓝法较为准确常用;尿蛋白若>2.0g/24h多提示有肾小球损伤，若>3.5g/24h则提示为肾病综合征。

　　2.2.慢性间质性肾炎的监测指标：慢性间质性肾炎早期多无明显症状，肾浓缩功能障碍常为其特殊表现。尿比重持续偏低(<1.015)、尿磷和尿钙增加及其他肾小管功能障碍(近端或远端)表现，常提示有慢性间质性肾炎可能，蛋白尿多不明显，出现大量蛋白尿多提示有肾小球损伤;肾脏B超、X线静脉肾盂造影、肾活检可发现积水、钙化、肾乳头坏死、肾盏变形、肾脏萎缩等异常，从而为确诊提供依据。若发现GFR明显下降，或PCr、BUN、血钙、血磷等持续增高，则提示慢性肾功能不全或慢性肾衰竭(chroniC renalfailure，CRF)的可能。

　　需注意的是，慢性中毒性肾损伤的临床表现并不具特异性，上述指标阳性并不能提示病因;肾脏毒物接触史、毒物侦检(环境或体液)结果阳性、临床表现符合该种毒物毒性特点等线索，对确定病因有重要价值。

　　3.泌尿系其他中毒性损害：化学性膀胱炎的诊断主要依据为可靠的病因接触史、尿中检出该种化合物或其代谢物。应综合分析，并注意与感染性膀胱炎或泌尿系其他部位的炎症相鉴别。

　　膀胱乳头状瘤最简便有效的早期检出办法仍是定期尿液分析，一旦发现尿中出现红细胞，则应作进一步检查，如膀胱B超、膀胱镜。病因判定与以上原则相同。

　　膀胱结石的早期诊断主要依据定期的膀胱B超，结合血尿、尿路刺激症状等表现，不难确诊。病因判断原则同前。

　　CS2所致肾损害的早期发现主要依赖于细致的医学监护，作业工人应定期检测尿中CS2代谢产物2-硫代噻唑烷-4-羧酸(2- thiothiazolidine-4-carboxylic acid，TTCA)水平，凡持续增高者，应密切监测其肾脏情况。早期主要注意其肾小管功能，若发现明显白蛋白尿、GFR降低、高血压等表现，常提示有肾动脉硬化可能。同时伴有神经中枢衰弱、精神异常、脑病、周围神经病、眼底动脉硬化、视神经萎缩、冠心病等表现，对病因诊断有重要提示作用。结合职业史、车间流行病学调查资料，不难作出诊断，但应注意与原发性高血压、高脂血症或糖尿病肾动脉硬化以及结缔组织疾病引起的类似疾病相鉴别。

　　4.化学性肾肿瘤：早期检出的关键在于警觉性，对长期接触病因化合物的人群定期进行体检、化验，对于及时发现化学性肾肿瘤具有重要价值。

　　化学性膀胱癌，虽可使用膀胱超声、静脉肾盂造影、膀胱镜等手段，但不够早期，尤不便进行群体监测，目前仍以尿液的细胞学检查为较方便、敏感的监测方法，并采用吖啶橙染色荧光显微镜观察，取代传统的巴氏(Papaicolaou)染色常规镜检，使膀胱癌的早期检出率提高了将近90%，使该方法更具使用价值。近年更有尿液流式细胞检测(flow cytometry，FCM)、光敏检测等先进技术在临床中使用，但膀胱癌病因诊断仍主要依据前述职业性肾疾病的诊断原则。

　　肾癌的临床表现远较膀胱癌隐匿，X线平片和肾盂造影为最常用的诊断方法，但较小的肿瘤则难发现，还需依靠CT或MRI检查，其早期检出率可达93%左右，并有助于观察肿瘤对周围组织的浸润程度、静脉内癌栓、淋巴结转移的情况。此外，放射性核素(肾扫描、99mTc-动态肾显像)和FCM检查阳性，血清γ-烯醇化酶(γ-enolase)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)升高，血清铁降低等，均具辅助诊断价值。病因诊断仍无特异方法，仍需遵循职业性肾疾病诊断的一般原则。