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职业性心血管系统疾病的诊断

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　　诊断检查：

　　1.实验室检查：

　　1.1.心肌损伤的血清标志物：传统的心肌酶检查包括谷草转氨酶(aspartatc amino transferase，AST)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase，LDH)。近年来多使用敏感性、特异性更高的指标来检测心肌损害，如心脏特异性蛋白如肌钙蛋白T (cardiac-spccific troporin T，cTnT)、肌钙蛋白I(cardiac-specifictroporin I，cTnl)和糖原磷酸化同T酶BB(GP-BB)。

　　1.1.1.CK和CK-MB：CK在心肌和骨骼肌中含量丰富，CK有CK-MM、CK-MB、CK-BB三种同T酶，其中仅CK-MB大量存在于心肌。心肌受损时，血清中CK总活性和CK-MB活性升高，但骨骼肌也可检测到一定量的CK-MB，应注意动态和比较观察，如CK虽见明显升高，但CK-MB少于CK总活性6%时，常提示为骨骼肌损伤。

　　20世纪80年代初国外建立了多种检测酶质量(CK-MB mass、CK-MB质量浓度)的方法.原理是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为μg/L。近两年来应用单克隆技术制备出特异性极高的CK-MB抗血清，可避免检测中的干扰，显著提高其敏感性和特异性，但目前临床应用尚不广泛。

　　1.1.2.cTnT和cTnl：cTnT和cTnl是目前检测心肌损伤敏感性和特异性最高的心肌标志物，二者都是仅存在于心肌纤维的特异性标志物，敏感性相当，但cTnl升高得更快、更高，峰值出现得亦更早。在临床上对非ST段抬高的疑似急性冠脉综合征的患者，如就诊时测定为阴性，应在6～9小时和12～24小时再次测定，如动态观察检测值超过参考范围上限，预示存在心血管事件的危险，特别有利于诊断迟发的心肌梗死、不稳定型心绞痛(UAP)和心肌炎的二过性损伤。

　　此指标近年在中毒性心脏疾病诊断中也得到应用。如有报告指出，有机磷中毒时血清cTnl在中毒后2～7天达最高峰，第8天后下降，认为与传统心肌酶谱改变相比，其出现早、升高幅度大、持续时间长，对心肌损伤早期诊断及预后判断上更具有价值。

　　1.1.3.血清肌红蛋白(serum myoglobin，SMb)：为非特异性心肌损伤指标。肌红蛋白是心肌细胞中含亚铁的蛋白质，但其分子量小，可在心肌细胞死亡后1小时内释放入血，早期敏感性较高，但消失甚快，24小时后检出率较低，且与骨骼肌肌红蛋白相似，应用时需注意结合临床、心电图等指标，除外骨骼肌损伤。

　　1.1.4.糖原磷酸化同工酶BB(glucogen phosphorylation isoenzyme BB，GP-BB)：本指标对心肌细胞缺血高度敏感，是心肌缺血和早期提示微小心肌损伤的标记物。

　　1.2.评价心脏功能的检测指标：脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP):国内外大量研究表明，BNP是诊断慢性心力衰竭和评价心脏功能的最佳心肌标志物，并有助于鉴别心源性和肺源性心衰—BNP不升高时可排除左室功能收缩功能不全。适用于有相应临床症状、疑有心力衰竭的患者，但本指标并不能用作诊断心力衰竭的必要条件。

　　另有研究表明，内皮素(ET-1)在心力衰竭患者中明显增高，增高水平与心力衰竭严重程度及预后相关。

　　1.3.心电图和动态心电图检查：最常发现的心电图变化为ST-T改变、QT间期延长、房室传导阻滞及各种类型的心律失常等。据报道，一氧化碳、硫化氢和有机磷农药中毒时可出现酷似心肌梗死的心电图改变，但临床症状多不明显。有些研究认为，QT间期延长是有机磷农药中毒极为重要的心电图改变，它与室性心律失常是造成心脏性猝死的重要原因。动态心电图检查可较心电图获得更多信息，对发现恶性心律异常、严重传导阻滞，指导治疗、评价预后等更有实际价值。

　　恶性室性心律失常是引发猝死的最主要原因，应注意识别以下高危室性心律失常的心电图改变：①频率在230次/分以上的单形性室速;②有发展成心室扑动或室颤趋势的加速型室速;③室速伴血液动力学紊乱，如出现休克或左心衰竭;④多形性室速，发作时伴晕厥;⑤特发性心室扑动或室颤。近年临床常用的心率变异性、心室晚电位、电生理监测、QT离散度等分析方法对预测心脏性猝死均有参考价值。

　　1.4.超声心动图(echocardiogram)：大多数心肌损伤根据临床症状、血清标记物测定及心电图检查即可得出结论，而超声心动图则对评价心功能、室壁运动状态、乳头肌功能以及房室腔大小、房室壁厚度等结构性改变有明显帮助。

　　1.5.其他：结合毒物接触史，进行有关毒物的检测，并分析毒物接触和临床表现间是否存在剂量一效应关系，有助于判定是否为中毒性心肌损害。放射性核素检查、单光子发射计算机断层摄影(single photon emission computer tomography, SPECT)等则有助于对心肌缺血、坏死进行判断;冠状动脉64排CT检查对发现冠状动脉缺血也有很好效果。

　　2.诊断：

　　2.1.诊断原则：

　　2.1.1.明确的职业接触史;

　　2.1.2.根据临床表现及各种有关的实验室检查，明确心脏或血管损害的性质及严重程度等，以作出疾病诊断;

　　2.1.3.综合分析，判断心脏、血管疾病是由所接触的化学物引起，抑或因化学因素而诱发或加重原有的心血管系统疾病，并进行鉴别诊断。

　　需要注意的是，在急性中毒病程中，心脏、血管损害的临床表现，常可被其他系统损害的症状、体征所掩盖，故必须仔细观察;其中，心肌酶谱、血清电解质、心电图应列为常规检查，严重者应进行心电监护，有条件及必要时可做超声心动图、SPECT等检查。

　　2.2.诊断与分级：职业性急性化学物中毒所致心脏病已有国家诊断标准，具体可见《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准》(GB274-2002);根据诊断标准，依照损伤程度可将中毒性心脏病分为以下4级：

　　2.2.1.观察对象急性化学物中毒后出现心肌酶谱轻度升高或心电图出现QT间期延长或有偶发期前收缩。

　　2.2.2.轻度中毒性心脏病：出现下列情况之一者：心肌酶谱明显升高;出现心律失常如频发期前收缩、室上性心动过速;一度房室传导阻滞;心电图显示ST-T轻度异常改变。

　　2.2.3.中度中毒性心脏病：具有下列条件之一者：较重的心律失常如心房颤动/扑动、室上性心动过速;二度房室传导阻滞;心电图出现心肌损伤、缺血或心肌梗死样改变。4.重度中毒性心脏病具有下列条件之一者：心肌梗死;尖端扭转型室速、心室颤动/扑动;三度房室传导阻滞;心源性休克或充血性心力衰竭;心脏性猝死。

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