重症急性胆管炎 （重症急性胆管炎,胆管炎）

　　1.重症急性胆管炎的治疗概要：

　　重症急性胆管炎早期进行胆道减压是治疗成功与否的关键。早期抗休克和全身支持治疗非常重要。主张在抗休克、抗感染的前提下尽早在十二指肠镜下行胆道减压治疗。一旦发生休克，死亡率高，更应急诊手术治疗。早期胆道引流减压是降低死亡率的关键。

　　2.重症急性胆管炎的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则

　　由于胆道梗阻是，ACST最基本的病因，因此，早期进行胆道减压是治疗成功与否的关键，应在抗感染、抗休克等内科治疗措施的支持下，及时和充分地引流胆道。目前主张在抗休克、抗感染的前提下尽早在十二指肠镜下行胆道碱压治疗。外科手术方式也应以引流感染和解除胆道梗阻为目的，病情危急时可不作更多的治疗性处理。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.非手术疗法

　　1.抗休克胆总管出现梗阻后，细菌从胆道逆流入血，造成菌血症和内毒索血症，刺激机体内单核巨噬细胞系统合成、分泌大量细胞因子，同时刺激机体产生大量的炎性介质，破坏局部及全身多处组织，损害微血管系统，引起血液动力学障碍、有效循环血量下降、代谢亢进。最终可导致难治性休克和MODS的发生。因此，早期抗休克和全身支持治疗非常重要。可按生理代谢量和额外消耗量来补充有效循环量，及时纠正脱水，恢复水、电解质平衡，纠正酸中毒，注意肾功能状况。同时，要注意从胃肠道和静脉补充能量、多种维生索、微量元素，必增强病人自身的抗病能力。必要时适当使片j血管活性药物，以维持血压稳定和组织微循环灌流。升压药首选多巴胺，该药对肾血流影响较小，可从小剂量开始，根据病人血压变化情况来调整剂量和流速。若升压效果不佳，又无禁忌证，可同时静脉输注阿托品或654-2以改善微循环，阿托品每次1～2mg，或654.2每次lO～40mg，必要时每10—30min重复使用1次，待病情好转后逐断减量。放置尿管，注意尿量和尿比重的变化，必要时适当使用利尿剂。肾上腺皮质激素能改善毛细血管的通透性，减少炎症部位的体液渗出和炎性细胞聚集，有助于减轻细菌内毒素、炎性介质和细胞因子对重要脏器的损害，还能解除血管痉挛、改善微循环、增强血管对升压药物的反应。因此，在强力抗感染的基础上台理使用肾上腺皮质激素已经广泛应用于治疗感染性休克。一般给予氢化可的松100～300mg或氟美松l0一30mg静脉注射，l/日，连用2—3天。

　　2.抗感染ACST’的致病菌主要有大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等，因此，应选广谱、能从胆汁排泄、对厌氧菌和需氧菌都宥效的抗生素。在病原菌未明前，可先采用胆汁中浓度较高的头孢类抗生素，酌情联合甲硝唑或氨基糖甙类抗生素静脉注射，待细菌培养结果明确后，根据药效试验加以调整，以选择针对性强的抗生素。细菌培养有重要的意义，尤其是对术后抗菌治疗效果不佳者，可以及时调整用药，并可避免抗生素档次越用越高所造成的浪费，防止并发微生态失衡、菌群紊乱和机会感染等。

　　2.2.2.内镜治疗

　　由于胆道梗阻是ACSI’最基本的病因，因此，早期进行胆道减压是治疗成功与否的关键所在。目前主张在抗休克、抗感染的前提下尽早在十二指肠镜下行胆道减压治疗，其中，乳头括约肌切开术(EST)加鼻胆管引流(ENBD)操作相对简单、安全，且减压效果非常明显。EST加ENBD能迅速解除胆道梗阻，将脓性胆汁引流出体外，同时可取出胆总管结石，可一期治愈AcST，或为挥期进一步治疗创造了条件。凡胆总管结石(1.0cm，结石少于3枚，不合并胆囊颈部结石嵌顿或胆囊炎症较轻，无休克，或因严重心肺并发症而无法耐受手术，应首选ES'I’加ENBD。

　　ACST病人病情危重，生命体征不稳定，内镜治疗力求快速、简便，既不追求对原发病的“根治性”处理，叉不拘泥于降低再手术率。尤其是发生在老年人或体质虚弱者的ACST具有病死率高、病情发展快的特点，其临床治疗力求微刨、快速。由于老年人或体质虚弱者AcsT治疗的主要目标是解除胆道梗阻、减少手术并发症、降低病死率，所以不能追求一次性根治处理原发病或降低再治疗率，否则可能延长治疗时间而啦来更大的治疗风险和更高的病死宰。分期、分步治疗ACST应视为老年人或体质虚弱者ACST总体治疗的重要特征。具体而言，对于乳头部嵌顿结石，插管困难，针刀切开乳头后结石即落人十二指肠，既方便插管行ENBD，又取出了结石。对于插管困难者，仅作乳头括约肌的小切开。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生，可以行EST同时取出胆管结石，怛对乳头旁巨大憩室、门静脉高压、有出血倾向者不行急诊EST，以免发生穿孔、出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大，估计不能一次取尽，可能花费较长时阃者，直接放置鼻胆管引流。不要过分强调一次完成取石。

　　2.2.3.手术治疗

　　ACST病情发展有时异常迅猛。病死率高达33.6%。早期胆道引流减压是降低本病病死率的关键，不必要的手术延误会增加粘连和手术操作的困难，72b以内急诊手术的病死率仅为0.3%。

　　但是，并不是所有的病人都适合急诊手术，有的病人在积极的治疗下病情迅速趋于稳定，能顺利度过低血压阶段。但在较多的情况下，病情发展到～定阶段，不解除胆总管梗阻、降低胆总管内压，病情难于逆转。因此，观察病人对治疗的反应，是决定采取何种治疗对策的重要依据。另外，ACST出现的低血压休克主要是由感染中毒引起，不同于出血性休克，术前如不充分准备，病死率极高，手术只能加重病情，而很少能解决问题。因此，术前应积极进行扩容、纠正酸中毒、抗休克、抗感染等措施。一部分病人经上述处理后病情可能有所缓解，遮时正是急诊减压、引流的恰当前期，切不可因病情暂时好转，以为非手术治疗可以奏效而贻误手术时机。

　　即使是老年病人，年龄也不应成为手术禁忌的指标，越早治疗效果越好。如经术前准备2～4h之后病情不见好转，此时更应当机立断进行手术治疗。一旦胆道梗阻解除、胆道高压得到有效减压、脓性胆汁得到充分引流，即有可能在短时间内缓解毒血症、休克等临床表现，使病情转危为安。老年人往往合并各种内科疾病，一旦发生休克，死亡率高，更应急诊手术治疗。

　　2.3.治疗策略

　　2.3.1.注意收集、分析ACST病人的临床资料，准确把握病情，不要片面强调典型的Chmeot三联征或五联征作为判定ACST标准，避免误诊误治。

　　大部分ACST病人早期可出现发热、腹痛、黄疸等临床表现，部分病人有胆道结石或胆道蛔虫等可引起胆道梗阻的病史，而休克及神志改变出现相对较晚;另外，老年病人或体质虚弱者因反应性差，临床表现不典型，容易延误早期诊断。有少数ACST的梗阻部位不在胆总管，而在一侧肝内胆管，称为肝内梗阻型ACST。其临床表现除了没有黄疸或黄疽轻微(血清胆红素<34umol/L)与严重的全身症状不相称这一点之外，其余均与胆总管梗阻型ACST相似。因此，不能片面强调“三联征”、“五联征”，应全面观察病情变化，一旦怀疑ACST，应及早进行有关检查，以便及时诊断和鉴别诊断。B超检查可显示胆总管及其他胆管扩张、胆管壁增厚、结石影等，但容易受腹腔内气体的干扰;cT检查可显示梗阻的部位、性质、胆管扩张的程度以及周围脏器的继发性病变;MRCP可以很好地显示胆管梗阻部位及扩张情况，且无创、安全。ERCP检查可明确梗阻的原因与部位，并且可以在检查的同时酌情行十二指肠镜下EST和ENBD，及时引流胆汁和脓液。

　　老年人或体质虚弱者ACST的临床特点为：①老年人对内外环境的反应迟钝，病理改变与临床表现不一致，对痛觉的反应差，临床表现不典型。有些病人伴有中毒性休克，但体温及白细胞可降低，病情较为凶险。因此片面强调典型的Chartot三联征及五联征作为判定ACST。标准可导致误诊误治。②病程进展快，休克发生率高，可很快导致MODS。因老年人或体质虚弱者机体反应差，症状与体征不典型，腹壁松弛，延误早期诊断与治疗;有些病人收住在急诊科，因各种原因导致留脱过久，当发现病情较重时，才收佳病房或转科。另外老年人因血管的硬化，或伴有原发性高血压，出现血压下降时病情已处于晚期。因此，临床上要注意排除出现的假象，早期采取积极有效的抗休克、抗感染等治疗措施，提高ACST的治疗效果。

　　2.3.2.胆道梗阻为ACST

　　ACST因胆道梗阻致胆道高压，感染性胆汁逆流入肝血窦，进入血液循环。造成严重的全身炎症反应综合征(SIRS)，引起多器官功能不全(MODS)，最终导致病人死亡。因此，胆道梗阻为主要矛盾，早期胆道引流减压是降低死亡率的关键。体质虚弱或老年病人一旦保守治疗或非手术治疗失败，病情可迅速加重。对各脏器的损伤是难以逆转的，此时再行内镜或手术减压治疗往往为时已晚。所以对ACST均应争取早期行胆道引流减压。同时，积极术前抗体克、抗感染以及其他支持治疗是手术安全的保证。胆道引流减压的手段有内镜治疗和外科手术。其中内镜治疗在不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗技肯定和住院时间短等优点，充分体现了“微刨治疗”的优越性。尤其对于年龄较大、心肺功能较差、不能耐受手术风险的病人是一个极好的治疗手段。

　　由于ACST病人病情危重，生命体征不稳定，因此内镜治疗过程力求快速、筒便，既不追求对原发病的“根治性”处理。又不拘泥于降低再手术率。尤其是发生在老年人或体质虚弱者的ACST具有病死率高、病情发展快的特点，其临床治疗力求微刨、快速。尤其对于老年人或体质虚弱者ACST。，其治疗的主要目标是解陈胆道梗阻、减少手术并发症、降低病死率，所以不能追求一次性根治处理原发病或降低再治疗率，否则可能延长治疗时闻而带来更大的治疗风险和更高的病死率。采用内镜技术分期分步治疗，可以将病人手术风险分散到每一步，把病人每-一次手术的危险降低到最小。

　　经过ENBD的ACST病人，绝大部分仍可通过内镜技术解决残余结石的再治疗问题，如引流后l周可行EST加网篮取石。这时病人已渡过危重期，手术并发疰发生的可能性大幅降低，加上ENBD手术创伤小，病人对二期及其以后的治疗多能轻松耐受。对于恶性梗阻手术不能切除者，可通过内镜安置塑料或金属支架管进行胆汁内引流。

　　外科手术方法也力求简单、准确、快捷、有效，ACSI’病人耐受麻醉及手术刨伤的能力很有限，因此，术者要争取时间。在短期内找到胆管的病变并进行有效的胆道引流，最简单有效的方法是行胆总管切开、T型管引流，对肝门二级或三级胆管梗阻，可行高位胆管切开探查术，如病情允许尽可能取净结石解除梗阻。否则，复杂的手术其效果往往适得其反。