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结核性胸膜炎的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室检查：胸腔积液为渗出液，多为草黄色或初期微带血性，以淋巴细胞为主，或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。胸腔积液涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养阳性率不高(8%～25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)增高也有一定价值。

　　1.2.X线检查：

　　1.2.1.干性胸膜炎常无异常x线征，若有广泛纤维蛋白渗出时，则可见肺野透光度普遍降低。病变位于胸下部者，膈肌运动受限制。

　　1.2.2.浆液渗出性胸膜炎的x线征随积液量多少而不同，少量积液时，仅见肋膈角模糊、变钝。仰卧透视观察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液时肺野下部密度均匀阴影，其上缘外高内低、凸面向肺内，与肺野有明显的分界。叶间积液在后前位胸片上有时误诊为肺炎，侧位胸片显示边缘锐利的梭形阴影，位置与叶间裂有关。肺底积液，在肺底和膈之间，有时误为膈肌升高，当患者卧位时，积液散开，则看到膈影有助于区别。

　　1.3.超声波检查：可以准确地判断有无胸腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

　　1.4.血白细胞计数正常或增多，血沉增快，结核菌素皮肤试验阳性。

　　1.5.胸穿抽出液体为渗出液。胸腔积液多为草黄色，透明或微混浊，少数为浅红色或血性。积液比重多在1.018以上，粘蛋白试验为阳性，总蛋白含量在3g/L以上，pH值在7.0～7.3之间，葡萄糖浓度多在2.8mmol/L以下，ADA≥401U或积液ADA/血清ADA>1～1.5。积液中自细胞以淋巴细胞占优势。积液找结核分枝杆菌多为阴性，培养可达30%阳性。胸膜活检多处取材可以看到干酪样或非干酪样肉芽肿组织。

　　2.鉴别：

　　2.1.肺炎旁积液：结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气短，易与肺炎、肺炎旁积液混淆。肺炎旁积液在急性期感染症状更明显，影像学检查常可以发现肺内炎性渗出病灶，胸腔积液中白细胞以中性粒细胞为优势，对抗感染治疗有效，可以以此鉴别。

　　2.2.恶性胸腔积液：中老年人发生结核性胸膜炎时结核中毒症状不明显，需与恶性胸腔积液相鉴别。恶性胸腔积液多由肺癌、乳腺癌及其他部位肿瘤转移导致，原发性胸膜间皮瘤也可以发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液有以下特点，积液增长快，常为大量积液，反复抽吸不尽，中毒症状不明显;积液常为血性;积液白细胞多以淋巴细胞为主;积液中肿瘤标志物常明显高于血中浓度;积液细胞学及胸膜活检对于确定诊断有帮助。

　　2.3.结缔组织病：如类风湿胸膜炎，在类风湿关节炎活动期可以出现胸腔积液，病人多伴有明显关节肿痛、晨僵症状，血清类风湿因子及其他自身抗体常呈阳性，积液量少，葡萄糖含量极低，据此不难做出诊断。

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