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妊娠期高血压疾病的诊断

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　　1.诊断：

　　根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时要注意有无并发症及凝血机制障碍。患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等症状。

　　2.辅助检查：

　　2.1.首要检查

　　2.1.1.血液检查

　　血细胞比容、血浆黏度的测定：以了解有无血液浓缩。正常妊娠晚期血细胞比容应<35%，血浆黏度<3.6，如果等于或超出上述数值，提示有不同程度的血液浓缩。

　　肾功能生化指标：血清尿酸浓度可以预测子痫前期和围生期结局。其机制是在子痫前期重度由于肝脏、肾脏受累，肝脏破坏尿酸的功能及肾脏排泄尿酸的功能降低，均可导致血清尿酸不同程度的升高。其他如血清肌酐浓度和血尿素氮的测定对评估肾功能也有价值。

　　肝功能测定：丙氨酸氨基转移酶(ALT)视病情严重程度可有不同程度的升高。乳酸脱氢酶(LDH)为敏感指标，能较早预示溶血及肝功能异常。另外，患者可出现清蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球比倒置。

　　电解质测定：重度患者常伴有电解质紊乱、酸中毒，故了解患者血清K+、Na+、Cl-及CO2CP非常重要。

　　凝血功能检测：对重症患者需及时测定血小板，并动态观察血小板有无下降;凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纤维结合蛋白(Fn)均有助于判断凝血与纤溶的功能变化。

　　2.1.2.尿液检查重点检查尿蛋白，以24小时质量检测为准，尿蛋白(+)时尿蛋白含量约300mg/24 h;当尿蛋白(++++)时其含量约为5g24h。镜检中要注意有无红细胞、白细胞及管型。对于重度子痫前期患者应每日检查尿蛋白。

　　2.2.次要检查

　　2.2.1.眼底检查眼底视网膜小动脉的痉挛程度是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。轻症者可无变化，重症者视网膜小动静脉比例可由正常的2：3变为1：2或1：3，并可有视网膜水肿、絮状渗出或出血，甚至发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。

　　2.2.2.心电图检查妊娠期高血压疾病患者特别是重症患者还应进行心电图检查，以了解有无心肌损害或传导异常，并可发现高血钾或低血钾的波形变化。

　　2.2.3.其他检查当子痫前期，子痫患者伴有严重的心脏疾病、肾脏疾病、难以控制的高血压、肺水肿以及不能解释的少尿时，可监测孕妇的中心静脉压(CVP)或者肺毛细血管楔压;对疑有HELLP综合征者应作肝脏超声检查，除外肝包膜下血肿或肝破裂;对疑有脑部病变者可行脑部CT或MRI检查以协助诊断。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。

　　2.3.检查注意事项

　　2.3.1.如果疑诊子痫前期，无论孕妇出现血压进行性上升还是血压正常，都应该进行更多明确蛋白尿的诊断性检查。

　　2.3.2.如果有尿蛋白出现，诊断即从妊娠期高血压进展为子痫前期D但阴道分泌物或羊水可能污染尿样，故采集标本时需清洁外阴留中段尿以提高诊断准确性，然而导尿采集尿样可增加尿路感染的风险。泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产亦可导致蛋白尿;导尿管损伤、血吸虫病和阴道流血污染标本也可能出现假阳性结果。

　　2.3.3.目前尚没有一个可靠、实用和经济的用于子痫前期的筛查指标。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.子痫前期的鉴别诊断：

　　3.1.1.慢性肾炎合并妊娠：也可表现为高血压、水肿、蛋白尿。但一般孕前有肾炎病史，在妊娠早期即出现蛋白尿，随着妊娠进展尿中可出现颗粒管型，同时伴有高血压。而子痫前期患者无肾炎病史，尿中仅有蛋白。慢性肾病合并子痫前期的患者，有慢性肾病史，妊娠前或妊娠开始即有血尿、蛋白尿、孕20周后(可能提前)蛋白尿加重，高血压开始出现或加重，容易出现肾功能不全，产后病情可能好转不明显，同慢性肾病妊娠后恶化不易区别，产后肾活检对鉴别诊断：有帮助。

　　3.1.2.慢性高血压合并妊娠：妊娠20周前出现高血压，随着妊娠的进展，血压可持续上升。其慢性高血压可以是原发性的，也可以是继发性的。在孕前或早孕期即发现有高血压的年轻人通常是有继发性的因素存在(譬如肾脏疾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征和嗜铬细胞瘤)，因此需要对这些患者进行进一步的无创性的检查，尤其是那些对母胎造成影响的继发性高血压。

　　3.2.子痫的鉴别诊断：

　　3.2.1.妊娠合并癫痫：也可表现为抽搐与昏迷。但孕前常有癫痫的发作史，妊娠随时可发作，发作时突然出现意识丧失，抽搐特征为全身性强直、阵挛性抽搐。发作前无头痛、头晕、眼花等先兆，不伴高血压、水肿、蛋白尿等。而子痫患者有高血压、水肿、蛋白尿，抽搐前有先兆，抽搐时初为面部等局部肌肉，以后波及全身。

　　3.2.2.妊娠合并癔症：也可表现为抽搐，但孕前有类似的发作史，无器质性病变。可发生在妊娠任何时期，发作前有精神因素，多在人多场合发作，但很少受伤。开始自诉胸闷、心悸、眩晕等。发作时神志清楚，面色如常或潮红，瞳孔等大，反应灵敏。抽搐动作杂乱，四肢挣扎乱动，握拳则拇指在外。呼吸深而快，脉搏可稍快，血压正常，无大小便失禁。抽搐持续时间不定，暗示治疗后可以终止。终止后能陈述抽搐时痛苦。

　　3.2.3.妊娠合并脑出血：也可表现为头痛、呕吐、抽搐与昏迷。常有妊娠高血压疾病、脑血管畸形、血液病的病史，且抽搐后未能醒来即陷入昏迷，并出现肢体瘫痪。应立即行头颅CT检查，如见密度均匀的高密度区，呈圆形或卵圆形，边界清楚，周边常有一个低密度环形，可诊断脑出血。

　　3.2.4.妊娠合并蛛网膜下腔出血：也可表现为头痛、呕吐、抽搐与昏迷。本病常为颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂出血。血管畸形破裂出血常发生于孕早期和分娩前、后，动脉瘤破裂出血多发生于孕晚期。典型的临床表现为突然发生剧烈头痛、喷射性呕吐、恶心、颈项强直等脑膜刺激症状，渐进性发生意识障碍、抽搐、昏迷或偏瘫。检查血压不高，瞳孔圆而等大，对光反应好。腰椎穿刺见脑压升高，脑脊液呈血性。CT扫描特征性表现为基底池、侧裂池和脑沟内较广泛的高密度影。

　　3.2.5.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒：也可表现呕吐、嗜睡、甚至昏迷等。但本病孕前可有糖尿病病史，起病之初有烦渴、多饮、多尿和乏力等糖尿病症状，病情加剧而出现呕吐、嗜睡、甚至昏迷、呼吸深快，呼出气中有烂苹果味。测量血压不高，尿蛋白阴性，尿糖、尿酮体阳性，血糖、血酮体升高，pH值<7.2及二氧化碳结合力(CO2CP)降低。

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