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三尖瓣狭窄 (三尖瓣狭窄,三尖瓣)

三尖瓣狭窄的诊断

  1.诊断检查:

  1.1.病史采集要点

  1.1.1.症状出现的时间,是否随病程的演进而变化。

  1.1.2.有无呼吸困难,如有呼吸困难,则呼吸困难的程度如何,由轻到重可分为劳力性呼吸困难、静止性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。

  1.1.3.有无咳嗽、咳痰和咯血,咳出物的性质、颜色、量如何。

  1.1.4.有无心悸、胸痛、头昏、倦乏、咽下困难、卢音嘶哑等其他症状及体循环栓塞的相关症状。

  1.1.5.有无心绞痛,发作时间,持续时间,药物是否可以缓解。

  1.1.6.有无黄疸、腹胀、下肢浮肿等有心衰症状。

  1.1.7.有无紫绀。

  1.1.8.症状的出现有无诱因。

  1.1.9.有无发热、关节痛等风湿热病史。

  1.1.10.有无活动受限及其程度如何,如一口气能上几层楼,夜间能否平卧。

  1.2.体格检查要点

  1.2.l.一般情况发育、营养、体重、精神、脉搏和心率;

  1.2.2.局部检查

  视诊:有无胸廓畸形,心尖搏动的位置。

  触诊:心前区有无抬举性搏动,有无震颤。

  叩诊:心界有无扩大。

  听诊:

  心率的次数,结合脉率了解是否有脉搏短绌;

  有无心律失常,如房颤;

  第一心音是亢进,减弱还是消失;

  有否肺动脉瓣第二心音亢进或分裂;

  杂音的部位、性质、形态、时期、时限、有否传导及体位、呼吸、运动时对杂音的影响。

  1.2.3.全身检查

  有无颈静脉充盈甚至怒张;

  有无皮下结节及环形红斑;

  有无巩膜、皮肤黄染;

  有无肝大、腹水;

  有无下肢水肿;

  检查有无中枢神经或肢体运动障碍症候。

  1.3.辅助检查要点

  1.3.1.实验室检查

  链球菌感染的证据:①咽拭子培养;②血清溶血性链球菌抗体测定。

  风湿性炎症活动的证据:①血常规;②非特异性血清成分改变,如ESR,CRP的测定。

  1.3.2.心电图

  P波高耸而尖锐,在Ⅱ、V1导联中振幅大于0.25mV,提示右心房扩大。右心房扩大的表现往往比右心室肥厚的表现还突出。由于心房复极的影响(Ta),P-R段可能降低。伴有二尖瓣狭窄的患者,左、右心房都扩大,Ⅰ、Ⅲ、aVF导联的P波高、宽、而有切迹,P-R间期多略有延长,V1导联的P波正负双向的振幅都较大。可有右心室肥厚的表现。三尖瓣狭窄患者通常多为窦性心律,心房颤动大多发生在病程的晚期。

  1.3.3.X线检查

  右心房明显扩大,下腔静脉和奇静脉扩张,但无肺动脉扩张;心电图检查示右心房肥大,Ⅱ及V1导联P波高尖;超声心动图检查发现三尖瓣的变化与二尖瓣狭窄时观察到的相似。M型超声心动图常显示瓣叶增厚,前叶的EF斜率减慢,舒张期与隔瓣呈矛盾运动,三尖瓣钙化和增厚;二维超声心动图对诊断三尖瓣狭窄较有帮助,其特征为舒张瓣叶呈圆顶状,增厚、瓣叶活动受限。多酱勒超声可估测跨瓣压力阶差。右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差,一般为0.5~1.1kPa(4~8mmHg)。

  1.3.4.超声心动图

  三尖瓣的回声波与二尖瓣狭窄相似,三尖瓣狭窄病人,双峰曲线消失,EF段降速减慢,呈现墙垛样改变。舒张期隔瓣活动反常,右心房扩大;在右心室舒张末压上升时,AC期间延长。切面超声心动图显示三尖瓣瓣膜增厚,舒张期开放活动受限制。能补充病因学诊断及和其他疾病作鉴别诊断,显示出三尖瓣狭窄的程度,瓣膜质量,各房室的大小,瓣环大小;其他瓣膜情况。

  1.4.进一步检查

  以上诊断已可给予肯定诊断。心导管检查、多层的螺旋CT和MRI近年在心血管疾病诊断上应用有所增加,不过单纯病例一般不作常规检查。

  1.4.1.心导管检查一般的三尖瓣狭窄患者,不必施行心导管检查,其血流动力学的改变可根据临床表现、放射线、心电图和超声心动图等检查加以估计。右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差,一般为0.5~1.1kPa(4~8mmHg)。导管顶端置于右心房。右前斜位电影摄片可显示三尖瓣瓣叶增厚,活动减弱,造影剂于舒张期经狭窄瓣孔流入右心室,且右心房造影剂排空时间延长。

  1.4.2.CT和MRI检查由于CT的高分辨率,对于瓣膜的钙化、右心室流出道梗阻、并存在冠状动脉病变方面具有一定的优点。

  1.4.3.手术是证实三尖瓣狭窄的最直接手段,手术中可明确三尖瓣狭窄的程度、类型。

  根据典型杂音、右心房扩大及体循环郁血的症状和体征,一般即可做出诊断,对诊断有困难者可行右心导管检查,若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上,即可诊断为三尖瓣狭窄。单纯性三尖瓣狭窄病例尚不难诊断,但在联合瓣膜病变者,三尖瓣狭窄往往易被忽视,应保持警惕。必要时进行右心导管检查。个别可疑病例,在心内手术中,经手指探查右心房可明确诊断。

  2.鉴别诊断:

  根据典型杂音、右心房扩大及体循环郁血的症状和体征,一般即可做出诊断,对诊断有困难者可行右心导管检查,若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上,即可诊断为三尖瓣狭窄。应注意与右房黏液瘤、缩窄性心包炎等疾病相鉴别。

  2.1.右心房黏液瘤

  当肿瘤阻塞瓣孔时,亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现,但病史短,病程进展迅速,超声心动图有独特的云雾状图像。

  2.2.缩窄性心包炎

  普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器郁血,出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等右心功能不全征象。超声心动图、CT及磁共振等检查,可资鉴别。

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