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慢性粒细胞白血病 (慢性粒细胞白血病,慢性白血病,白血病)

慢性粒细胞白血病的诊断

  1.诊断检查:

  1.1.实验室检查

  1.1.1.血象

  白细胞计数显著增高,常大于100×10^9/L,以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主,原始及早幼粒细胞在正常范围或偏高。当原粒及早幼粒细胞之和>20%时应警惕慢粒急变的可能。嗜酸粒细胞绝对数增多,均为成熟细胞。可有中度贫血,亦可见幼稚红细胞,血小板数大多增高或减少。NAP积分显著降低。

  1.1.2.骨髓

  骨髓增生明显至极度活跃,粒:红比可达10~15:1。其中粒系增生尤为突出.以中、晚幼粒细胞为主,慢性期原粒细胞<10%.嗜酸、嗜碱粒细胞增多。红系受抑,巨核细胞正常或增多。偶见Gaucher。细胞。

  1.1.3.染色体90%以上患者Ph染色体阳性。急变期患者往往尚有其他染色体异常。

  1.1.4.分子生物学检查

  绝大多数患者bcr/abl基因阳性,部分Ph染色体阴性患者也可检出该基因。

  1.1.5.生化检查

  血尿酸水平增高,血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高。血清乳酸脱氢酶可增高。

  1.2.按第二届全国白血病治疗讨论会(1989年,贵阳),根据临床病情可分为以下三期,对临床治疗有密切关系。

  1.2.1.慢性期 临床表现:无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。

  血象:白细胞计数升高,主要为中性中、晚幼粒和杆状核细胞,原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤0. 05~0.1,嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多,可有少量有核红细胞。

  骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,中、晚幼粒和和杆状核粒细胞增多,原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤0.10°

  Ph染色体阳性(bcr/abl融合基因)。④CF-U-GM培养:集落和集簇较正常明显增加。

  1.2.2.加速期 具下列之二项者,可考虑为本期。

  不明原因的发热、贫血、出血加重和(或)骨骼痛。

  脾脏进行性肿大。

  非药物引起的血小板进行性降低或增高。

  原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中> 0.10°

  外周血噜碱性粒细胞>0. 20°

  骨髓中有显著的胶原纤维增多。

  出现Ph染色体以外的其他异常染色体。

  对传统的抗CML药无效。

  CFU-GM增殖和分化缺陷:集簇增多,集簇/集落比增高。

  1.2.3.急变期 具下列之一者可诊断本期。

  原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋,或原单+幼单在外周血或骨髓中>0. 20°

  外周血中原粒十早幼粒>0. 30°

  骨髓中原粒上早幼粒>0. 50°

  骨髓外原始细胞浸润。此期临床症状、体征比加速期更恶化.CFU-GM培养呈小簇生长或不长。急变细胞类型除常见急粒、急淋和和急单变外,尚可见红白血病性急变,嗜碱性粒细胞急变,巨核细胞急变及网状细胞急变。可采用单克隆抗体(MoAb)进行免疫学分型检测以确定免疫学特性,有利于指导临床制订治疗方案。

  1.3.诊WHO分期诊断标准

  1.3.1.慢性期

  临床、血常规、骨髓象不符合加速期和急变期标准。

  1.3.2.加速期

  具有下列之一者或以上者。

  外周血白细胞和(或)骨髓中有核细胞中原始细胞占10%-19%。

  外周血嗜碱性粒细胞≥20%。

  与治疗无关的持续性血小板减少(<100 l09="" l="">1 000×10^9/L)。

  治疗无效的进行性白细胞计数增加和脾肿大。

  细胞遗传学示有克隆演变。90%-95%CML具有典型的t(9;22)(q34;q11)异常核型,即Ph染色体。80%患者在疾病进展时发生克隆演坐,出现Ph以外的染色体异常。常见的附加染色体异常有+8、双Ph、i(17q)、-Y等。

  1.3.3.急变期

  具有下列之一或以上者即可诊断本期。

  外周血或骨髓有核细胞中原始细胞占≥20%。

  髓外浸润:常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨髓或中枢神经系统。

  骨髓活检:示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地局灶性聚集于骨髓,即使其余部位的骨髓活检表现为慢性期,仍可诊断急性变。

  2.鉴别诊断:

  2.1.类白血病反应常有明确的感染、创伤、恶性肿瘤、溶血等原发病,一般无明显的脾大,外周血白细胞≤50×10^9/L,幼稚粒细胞不多,嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不高,红细胞和血小板多不减低,NAP常增高,无Ph染色体和bcr/abl融合基因。

  2.2.骨髓增生性疾病原发性骨髓纤维化(MF)、真性红细胞增多症(PCV)、原发性血小板增多症(PTC)等均呈现脾大、血细胞增多、骨髓增殖等共同特点,特别在早期表现为全血细胞增多或两系细胞增多,更不易鉴别。但MF的脾大明显、外周血粒细胞不会明显增多(很少超过50×10^9/L),常出现幼红细胞和畸形红细胞,骨髓穿刺常干抽,活检显示纤维组织增生。PCV以高红细胞淤滞症状为主,红细胞增高明显。PTC以出血或栓塞为主,血小板明显增多。三者NAP都增高,无Ph染色体和bcr/abl融合基因。

  2.3.慢性粒.单核细胞白血病也有脾大、外周血粒细胞增多、骨髓增生且病态造血等特点,但血小板常减少,外周血和骨髓中单核细胞增多(外周血单核细胞占20%~40%,绝对值>1×10^9/L,骨髓中占20%.左右),外周血幼稚粒细胞<10%,嗜碱粒细胞<2%,骨髓中红系增生较慢粒者活跃,无Ph染色体和bcr/abl融合基因等可资鉴别。

  2.4.慢性中性粒细胞白血病多见于60岁以上;白细胞总数持续升高,多数≥30×10^9/L,以成熟中性粒细胞为主,无或极少中晚幼粒细胞,嗜酸和嗜碱粒细胞不增多;NAP明显增高≥300分;骨髓粒系极度增生,以成熟中性粒细胞为主,嗜酸和嗜碱粒细胞不增多,红系明显受抑制,巨核细胞多正常;无Ph染色体等可与慢粒鉴别。

  3.辨证:

  3.1.毒邪聚集、气血逆乱证:面色晦暗,或面红目赤,胸胁满闷,急躁易怒,胁下胀痛,脘腹胀满,食欲不振,食后腹胀;或见潮热盗汗,口干欲饮;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移。舌质暗红.舌苔薄黄或黄腻,脉弦涩或弦数。

  3.2.毒瘀蕴结、气血暗伤证:面色晦暗,或面色淡暗,胸胁胀满,脘腹胀痛,食欲不振,食后腹胀;或见身体倦息.气短自汗,头目眩晕,失眠多梦;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移。舌质淡红或淡暗,舌苔薄向或薄黄,脉象细或细弱。

  3.3.气阴两虚、毒瘀互阻证:面色紫暗,或面色潮红.或面色淡暗,形体消瘦.体倦乏力,精神疲惫,头晕耳鸣,口干咽燥,潮热盗汗,多梦遗精;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移,舌体胖大,舌质淡红,或淡暗,舌苔少,或无苔,脉细弱,或细数。

  3.4.肾阴亏虚、毒瘀不散证:面目黧黑,面色无华,肌肉大消,卧床不起,午后潮热,或夜间发热.口干咽燥,失眠盗汗,或见食欲大减,脘腹胀满;并见胁下癥积,质地坚硬,固定不移。舌体胖大,舌质被暗或紫暗,舌红无苔或红光,脉微弱。

  3.5.目前,国内诊断慢性粒细胞白血病的依据为:

  3.5.1.脾大;

  3.5.2.外周血白细胞计数持续升高(>30×10^9/L),以中性粒细胞为主,不成熟粒细胞>10%,原始细胞<5~10%,嗜碱粒细胞增多;

  3.5.3.骨髓增生明显至极度活跃,以中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞增多为主,原始细胞<10%;

  3.5.4.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分减低;

  3.5.5.能排除类白血病反应、慢性粒单细胞白血病或其他类型的骨髓增生异常综合征、其他类型的骨髓增生性疾病。

  由于90%以上的慢性粒单细胞白血病为Ph染色体阳性,几乎全部病人发现bcr/abl融合基因,因此,目前认为Ph染色体和bcr/abl融合基因是诊断慢粒的最重要条件。若Ph染色体和(或)bcr/abl融合基因阳性,再具备上述条件②或③中的任意一项,即可诊断;若Ph染色体和(或)bcr/abl融合基因阴性,具备上述①~④项中的三项加第⑤项也可诊断。

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