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慢性粒细胞白血病的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室检查

　　1.1.1.血象

　　白细胞计数显著增高，常大于100×10^9/L，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始及早幼粒细胞在正常范围或偏高。当原粒及早幼粒细胞之和>20%时应警惕慢粒急变的可能。嗜酸粒细胞绝对数增多，均为成熟细胞。可有中度贫血，亦可见幼稚红细胞，血小板数大多增高或减少。NAP积分显著降低。

　　1.1.2.骨髓

　　骨髓增生明显至极度活跃，粒：红比可达10～15：1。其中粒系增生尤为突出.以中、晚幼粒细胞为主，慢性期原粒细胞<10%.嗜酸、嗜碱粒细胞增多。红系受抑，巨核细胞正常或增多。偶见Gaucher。细胞。

　　1.1.3.染色体90%以上患者Ph染色体阳性。急变期患者往往尚有其他染色体异常。

　　1.1.4.分子生物学检查

　　绝大多数患者bcr/abl基因阳性，部分Ph染色体阴性患者也可检出该基因。

　　1.1.5.生化检查

　　血尿酸水平增高，血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高。血清乳酸脱氢酶可增高。

　　1.2.按第二届全国白血病治疗讨论会(1989年，贵阳)，根据临床病情可分为以下三期，对临床治疗有密切关系。

　　1.2.1.慢性期临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。

　　血象：白细胞计数升高，主要为中性中、晚幼粒和杆状核细胞，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤0. 05～0.1，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

　　骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和和杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤0.10°

　　Ph染色体阳性(bcr/abl融合基因)。④CF-U-GM培养：集落和集簇较正常明显增加。

　　1.2.2.加速期具下列之二项者，可考虑为本期。

　　不明原因的发热、贫血、出血加重和(或)骨骼痛。

　　脾脏进行性肿大。

　　非药物引起的血小板进行性降低或增高。

　　原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中> 0.10°

　　外周血噜碱性粒细胞>0. 20°

　　骨髓中有显著的胶原纤维增多。

　　出现Ph染色体以外的其他异常染色体。

　　对传统的抗CML药无效。

　　CFU-GM增殖和分化缺陷：集簇增多，集簇/集落比增高。

　　1.2.3.急变期具下列之一者可诊断本期。

　　原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋，或原单+幼单在外周血或骨髓中>0. 20°

　　外周血中原粒十早幼粒>0. 30°

　　骨髓中原粒上早幼粒>0. 50°

　　骨髓外原始细胞浸润。此期临床症状、体征比加速期更恶化.CFU-GM培养呈小簇生长或不长。急变细胞类型除常见急粒、急淋和和急单变外，尚可见红白血病性急变，嗜碱性粒细胞急变，巨核细胞急变及网状细胞急变。可采用单克隆抗体(MoAb)进行免疫学分型检测以确定免疫学特性，有利于指导临床制订治疗方案。

　　1.3.诊WHO分期诊断标准

　　1.3.1.慢性期

　　临床、血常规、骨髓象不符合加速期和急变期标准。

　　1.3.2.加速期

　　具有下列之一者或以上者。

　　外周血白细胞和(或)骨髓中有核细胞中原始细胞占10%-19%。

　　外周血嗜碱性粒细胞≥20%。

　　与治疗无关的持续性血小板减少(<100 l09="" l="">1 000×10^9/L)。

　　治疗无效的进行性白细胞计数增加和脾肿大。

　　细胞遗传学示有克隆演变。90%-95%CML具有典型的t(9;22)(q34;q11)异常核型，即Ph染色体。80%患者在疾病进展时发生克隆演坐，出现Ph以外的染色体异常。常见的附加染色体异常有+8、双Ph、i(17q)、-Y等。

　　1.3.3.急变期

　　具有下列之一或以上者即可诊断本期。

　　外周血或骨髓有核细胞中原始细胞占≥20%。

　　髓外浸润：常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨髓或中枢神经系统。

　　骨髓活检：示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检表现为慢性期，仍可诊断急性变。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.类白血病反应常有明确的感染、创伤、恶性肿瘤、溶血等原发病，一般无明显的脾大，外周血白细胞≤50×10^9/L，幼稚粒细胞不多，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不高，红细胞和血小板多不减低，NAP常增高，无Ph染色体和bcr/abl融合基因。

　　2.2.骨髓增生性疾病原发性骨髓纤维化(MF)、真性红细胞增多症(PCV)、原发性血小板增多症(PTC)等均呈现脾大、血细胞增多、骨髓增殖等共同特点，特别在早期表现为全血细胞增多或两系细胞增多，更不易鉴别。但MF的脾大明显、外周血粒细胞不会明显增多(很少超过50×10^9/L)，常出现幼红细胞和畸形红细胞，骨髓穿刺常干抽，活检显示纤维组织增生。PCV以高红细胞淤滞症状为主，红细胞增高明显。PTC以出血或栓塞为主，血小板明显增多。三者NAP都增高，无Ph染色体和bcr/abl融合基因。

　　2.3.慢性粒.单核细胞白血病也有脾大、外周血粒细胞增多、骨髓增生且病态造血等特点，但血小板常减少，外周血和骨髓中单核细胞增多(外周血单核细胞占20%～40%，绝对值>1×10^9/L，骨髓中占20%.左右)，外周血幼稚粒细胞<10%，嗜碱粒细胞<2%，骨髓中红系增生较慢粒者活跃，无Ph染色体和bcr/abl融合基因等可资鉴别。

　　2.4.慢性中性粒细胞白血病多见于60岁以上;白细胞总数持续升高，多数≥30×10^9/L，以成熟中性粒细胞为主，无或极少中晚幼粒细胞，嗜酸和嗜碱粒细胞不增多;NAP明显增高≥300分;骨髓粒系极度增生，以成熟中性粒细胞为主，嗜酸和嗜碱粒细胞不增多，红系明显受抑制，巨核细胞多正常;无Ph染色体等可与慢粒鉴别。

　　3.辨证：

　　3.1.毒邪聚集、气血逆乱证：面色晦暗，或面红目赤，胸胁满闷，急躁易怒，胁下胀痛，脘腹胀满，食欲不振，食后腹胀;或见潮热盗汗，口干欲饮;并见胁下癥积，质地坚硬，固定不移。舌质暗红.舌苔薄黄或黄腻，脉弦涩或弦数。

　　3.2.毒瘀蕴结、气血暗伤证：面色晦暗，或面色淡暗，胸胁胀满，脘腹胀痛，食欲不振，食后腹胀;或见身体倦息.气短自汗，头目眩晕，失眠多梦;并见胁下癥积，质地坚硬，固定不移。舌质淡红或淡暗，舌苔薄向或薄黄，脉象细或细弱。

　　3.3.气阴两虚、毒瘀互阻证：面色紫暗，或面色潮红.或面色淡暗，形体消瘦.体倦乏力，精神疲惫，头晕耳鸣，口干咽燥，潮热盗汗，多梦遗精;并见胁下癥积，质地坚硬，固定不移，舌体胖大，舌质淡红，或淡暗，舌苔少，或无苔，脉细弱，或细数。

　　3.4.肾阴亏虚、毒瘀不散证：面目黧黑，面色无华，肌肉大消，卧床不起，午后潮热，或夜间发热.口干咽燥，失眠盗汗，或见食欲大减，脘腹胀满;并见胁下癥积，质地坚硬，固定不移。舌体胖大，舌质被暗或紫暗，舌红无苔或红光，脉微弱。

　　3.5.目前，国内诊断慢性粒细胞白血病的依据为：

　　3.5.1.脾大;

　　3.5.2.外周血白细胞计数持续升高(>30×10^9/L)，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞>10%，原始细胞<5～10%，嗜碱粒细胞增多;

　　3.5.3.骨髓增生明显至极度活跃，以中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞增多为主，原始细胞<10%;

　　3.5.4.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分减低;

　　3.5.5.能排除类白血病反应、慢性粒单细胞白血病或其他类型的骨髓增生异常综合征、其他类型的骨髓增生性疾病。

　　由于90%以上的慢性粒单细胞白血病为Ph染色体阳性，几乎全部病人发现bcr/abl融合基因，因此，目前认为Ph染色体和bcr/abl融合基因是诊断慢粒的最重要条件。若Ph染色体和(或)bcr/abl融合基因阳性，再具备上述条件②或③中的任意一项，即可诊断;若Ph染色体和(或)bcr/abl融合基因阴性，具备上述①～④项中的三项加第⑤项也可诊断。

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