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慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断

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　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断：

　　1.问诊要点：

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎是甲状腺炎中最常见的临床类型。本病起病隐袭，病程较长，多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊。

　　1.1.是否发现甲状腺肿大，甲状腺是否疼痛。

　　1.2.有无颈部压迫症状，颈部压迫是慢性淋巴细胞性甲状腺炎最突出的临床表现。

　　1.3.是否有咽部不适感。

　　1.4.甲减的症状早期可无任何症状，常在体检时发现亚临床或临床甲减。在病程晚期可逐渐出现甲减的症状如乏力、便秘、皮肤干燥、体重增加、怕冷等。甚至少数患者可在应激或感染时诱发黏液性水肿昏迷。

　　1.5.本病可与Graves病并存。临床可见典型甲亢的表现如怕热、多汗、细震颤、心动过速、体重减轻等。

　　2.查体要点：

　　2.1.甲状腺

　　甲状腺轻度至重度肿大，多为弥漫性，可不对称，质韧如橡皮，随吞咽活动，可有压痛。

　　2.2.甲减的体征。

　　2.3.甲亢的体征。

　　2.4.可有浸润性突眼。

　　3.实验室检查：

　　3.1.首要检查

　　3.1.1.甲状腺自身抗体在临床出现甲状腺功能减退以前，TgAb和TPO-Ab阳性是诊断本病的唯一依据，当本病进展为甲状腺功能减退阶段TgAb和TPOAb滴度显著升高是本病的特征之一。甲状腺功能减退症TgAb阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%。但年轻患者抗体阳性率可较低。约10%的HT患者中，甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)阳性。

　　3.1.2.血清TSH和甲状腺激素血清TSH和甲状腺激素水平取决于病程长短和甲状腺破坏的程度，可见到甲状腺功能亢进症、甲状腺功能正常、亚临床甲状腺功能减退及临床甲状腺功能减退三种表现。尽管最终HT都会进展到甲状腺功能减退阶段，但就诊时HT有甲状腺功能减退者仅占20%，甲状腺功能变化为原发性甲状腺功能减退特征，如血清TSH增高，TT4和FT4均降低，多伴有TT3、FT3的降低。部分患者随临床甲状腺功能亢进与甲状腺功能减退交替出现，血清TSH和甲状腺激素水平相应波动。

　　3.1.3.甲状腺超声检查显示甲状腺肿，回声不均，锥体叶肿大，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。

　　3.2.次要检查

　　3.2.1.甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞浸润，部分滤泡增生或变小和萎缩，上皮细胞肿胀增大，形态改变，胞质呈明显的嗜酸染色反应，称为Askanazy细胞或HUrthle细胞，是本病的特征性改变，具有确诊价值。

　　3.2.2.甲状腺131I摄取率早期可以正常，甲状腺滤泡细胞破坏后降低。伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有实际意义。

　　3.2.3.甲状腺核素显像可显示核素不均匀浓集与稀疏，或呈“冷结节”改变。

　　3.2.4.过氯酸钾释放试验 50%～70%的HT患者为阳性，提示本病甲状腺存在碘有机化障碍。

　　3.3.检查注意事项

　　3.3.1.FNAC检查主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。做此项操作最好在超声引导下进行，在实质性结节部分至少取样两次，抽吸物量不可太少，保证涂片质量。注意遵守操作规范，避免出现并发症。

　　3.3.2.甲状腺131I摄取率检查对诊断本病没有实际意义，但可用于桥本甲状腺功能亢进症与桥本假性甲状腺功能亢进症及亚急性甲状腺炎的鉴别诊断。

　　3.3.3.甲状腺核素显像不作为HT诊断的常规检查项目，但当并发甲状腺结节时需进行该项检查以帮助分辨结节性质。

　　3.3.4.过氯酸钾释放试验假阳性率较高，不能单凭此项作出诊断，现临床极少应用。

　　4.诊断：

　　诊断按临床与实验室特点综合判断，甲状腺抗体升高可与其他甲状腺炎相鉴别，甲状腺细针穿刺活组织检查对诊断有帮助。

　　5.鉴别诊断：

　　弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴锥体叶肿大，血清TPOAb和TgAb阳性，HT诊断即可成立。伴发甲状腺功能减退及甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查更有助确诊。但因HT自然病程漫长，经历甲状腺功能由亢进、正常至减低的演变，且常伴发其他自身免疫性疾病，易发生误诊和漏诊。临床上容易误诊为下列疾病。

　　5.1.Graves病其一是HT与Graves病并存时，称为桥本甲状腺毒症或桥本甲状腺功能亢进症。临床有Graves病的典型高代谢、高兴奋的症状和体征，血清中存在TSAb和TPOAb，易被误诊为单纯Graves病。桥本甲状腺功能亢进症的自觉症状可较单纯Graves病时轻，临床上常见甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退交替出现，抗甲状腺药物治疗中易发生甲状腺功能减退，FNAC检查见组织学兼有HT和Graves病两种异常改变可资鉴别。其二是HT时炎症破坏甲状腺滤泡上皮，产生破坏性甲状腺毒症，称为桥本一过性甲状腺功能亢进症，或桥本假性甲状腺功能亢进症也易被误诊为单纯Graves病。此症不需抗甲状腺治疗，短期内甲亢症状可自行恢复，FNAC检查无Graves病所致的病理学异常所见，而仅见到淋巴细胞浸润及少量Hiirthle细胞形态的HT病理特征。

　　5.2.亚急性甲状腺炎 HT呈亚急性发作时，可有颈部疼痛感、甲状腺触痛，甲状腺肿大较快，容易被误诊为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎多有发热等全身症状，辅助检查呈现T3和T4均升高与甲状腺吸131I率降低的分离现象。

　　5.3.结节性甲状腺肿 HT可表现为结节性甲状腺肿大，易被误诊为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度，FNAC检查可见到增生的滤泡上皮细胞，而没有淋巴细胞浸润。

　　5.4.甲状腺癌甲状腺明显肿大，质硬伴结节者易被误诊为甲状腺癌。分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿大，自身抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变oHT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难，且两者关系密切，并存率极高。当甲状腺疼痛明显、甲状腺肿大经替代治疗后不缩小反而增大、甲状腺肿大伴周围淋巴结肿大或有压迫症状、甲状腺内有单发的质硬不对称的冷结节时，要高度怀疑恶性病变，应进行病理学检查确定诊断。

　　5.5.萎缩性甲状腺炎(AT) AT和HT同为自身免疫性甲状腺炎的不同亚型，有许多共同之处，易被误诊。AT一般以临床甲状腺功能减退首诊，触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩是两者的重要鉴别点。

　　5.6.内分泌多腺体自身免疫综合征 HT可以是内分泌多腺体自身免疫综合征Ⅱ型的一个组分，当诊断HT甲状腺功能减退时，应进一步检查明确有无Ⅰ型糖尿病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症，避免漏诊该综合征。

　　5.7.非毒性甲状腺肿及甲状腺瘤，抗体和功能正常可以帮助鉴别。

　　5.8.弥漫性毒性甲状腺肿，有时鉴别困难，需要甲状腺细针吸引细胞学检查帮助。

　　5.9.甲状腺肿瘤。如果甲状腺疼痛明最，甲状腺素和一般治疗无效、治疗后甲状腺不小反大、伴有周围淋巴结肿大或单个冷结节，要考虑合并肿瘤问题。甲状腺迅速增大时，要小心是否有淋巴瘤。

　　5.10.木性甲状腺炎，非常少见。可伴有其他部位纤维化，如纵隔、腹膜后、泪腺和胆囊等。甲状腺中度肿大，质如坚石、不痛、与皮肤粘连、不随吞咽活动、周围淋巴结无肿大，可侵袭周围组织，产生压迫症状。

　　5.11.其他自身免疫性疾病 HT患者也可同时并存其他自身免疫性疾病，如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等，注意查找相应并存疾病的表现，避免漏诊。

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