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胰腺内分泌肿瘤的诊断

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　　1.诊断：各种内分泌肿瘤所致的典型症状在许多书中已有详述，并为广大临床医生所熟悉，在此不作赘述。我们想强调的是：要提高对胰腺内分泌肿瘤的警惕性，从不典型的症状中抓住线索，及早诊断。例如，随着H2受体阻断剂及H+-K+-ATP酶的应用，卓-艾氏综合征的表现可能变得不够典型，但又得不到充分的控制，未收到预期的效果。这时，就要考虑是否有内分泌肿瘤存在的可能。一般来讲，有下列临床症状时,应对病人讲行相关的详细检查。通过相应的生化检查及激素测定，一般可对内分泌肿瘤作出定性诊断。但需要提及的是：

　　1.1.有些内分泌肿瘤可“间断性”地分泌激素，使血液中激素水平有时在正常范围内。因此，应多次采血作相应检查。

　　1.2.对高度怀疑的病人应加用激发试验和抑制试验，以增加诊断的可靠性。

　　1.3.有条件的医院应在采血时，作血浆中多种消化道激素的放免测定，以提高诊断率。此外，因多数肿瘤均伴有胰多肽浓度的升高，近来，已被一些医院将其作为首选的肿瘤筛选检查项目。

　　血浆中激素浓度的变化除对肿瘤的定性诊断具有极为重要的意义外，尚可对肿瘤性质的判定提供线索。如血中多种激素浓度升高，特别是异位激素浓度升高，常提示肿瘤为恶性。促胃液素瘤的病人如血中G17(小胃液素)/G34(大胃液素)的比值升高，则提示已发生了转移。

　　2.定位诊断：已作出定性诊断的病人，则需要进一步作出定位诊断。定位诊断包括如下三个方面：

　　2.1.胰内肿瘤的部位及数目。

　　2.2.转移性肿瘤的部位及数目。

　　2.3.胰外原发性肿瘤的部位及数目。

　　3.检查方法：

　　3.1.B超与CT检查：为首选的检查方法。但对于肿瘤直径在lcm以下者诊断率很低。超声内窥镜可提高胰头部小肿瘤的诊断率。选择性血管插管注射造影剂同时行CT检查，亦可检出一些难以发现的肿瘤。

　　3.2.ERCP检查：其意又为：

　　3.2.1.发现十二指肠的异位肿瘤，如促胃液素瘤。近年的文献显示33%～38%的促胃液素瘤位于十二指肠，其中以二、三段多见。

　　3.2.2.可行胃窦部黏膜活检，行G细胞的定量，以除外假性促胃液素瘤。

　　3.2.3.对上腹部巨大肿物的定位，如发现胰管外压性移位，则提示肿物来源于胰腺。

　　3.2.4.了解肿物与胰管的关系，以提高手术安全性，减少胰瘘的发生率。

　　3.3.选择性血管造影及选择性动脉促胰泌素注射试验：多数胰腺内分泌肿瘤血管丰富，选择性血管造影可显示肿瘤阴影，其阳性率可达80%以上。近年来，有人行选择性动脉插管后注射促胰泌素，然后从肝静脉采血，测定注药前后激素浓度的变化，用于促胃液素瘤的诊断。认为是一种简便，敏感的定性及定位方法。

　　3.4.经皮经肝、门脾静脉插管取血测定激素(PTPCS)：根据激素出现峰值的位置，可推断肿瘤所处的部位，并可发现多发及增生的病变。

　　4.辅助检查：经过上述检查，仍有部分肿瘤不能确定其正确的部位，需要手术探查定位。开腹后，除一般性探查外，须将胰腺充分游离，必要时将脾及胰尾完全游离，托到腹腔外，使胰头、体、尾均可握在术者手中，仔细扪诊，并应特别注意钩突部的探查。位于胰腺实质内的小肿瘤，常可扪及一硬结，术中尚可辅助以下检查方法：

　　4.1.术中B超：可发现一些难以扪及、深在胰腺实质内的肿瘤及胰内多发病变，尚可显示胰管及附近的重要结构，如门静脉，使其免受损伤。通过仔细的扪诊及术中B超检查，可发现绝大部分的隐匿性肿瘤。

　　4.2.细针穿刺细胞学检查：对发现的局限性可疑病灶，可行细针穿刺细胞学检查。镜下如发现大量的内分泌细胞，则可确定诊断。

　　4.3.术中脾门静脉穿刺，快速测定激素：根据峰值出现的部位，推断肿瘤的位置。

　　对胰内未发现局限性病灶者，可于胰体下缘和胰尾分别切取少量胰腺组织送病理检查，以确定是否为胰岛细胞增生。此外，尚应对异位肿瘤常见的部位进行探查，如胰岛素瘤：十二指肠、胰周围，促胃液素瘤：十二指肠、胆囊、胃、空肠、大网膜;胰高血糖素瘤：十二指肠、肾等。对于怀疑十二指肠异位肿瘤者，可插入纤维十二指肠镜，通过内窥镜的光源，可发现肠壁内的微小病灶。

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