病毒性肺炎血清梅毒反应阳性综合征 （病毒性肺炎血清梅毒反应阳性综合征,病毒性肺炎,肺炎）

　　1.诊断检查：

　　1.1.询问病史：病毒性肺炎往往是由于上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。在非细菌性肺炎中，病毒感染占25%～50%。患者多为儿童，成人相对少见。症状轻重不一，与病毒种类有关。婴幼儿、老人及免疫缺损者病情常较重，常有呼吸困难和发绀。两肺可闻及广泛的干、湿性啰音，严重者可持续高热、心悸、气急、发绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症，甚至急性呼吸窘迫综合征或导致死亡。因此，病史询问时应特别注意询问流行病学史、起病的缓急、病程的长短、发热的类型及严重程度、有无呼吸困难、有无免疫缺陷或免疫抑制情况等基础疾病及伴随的症状，对临床的鉴别诊断具有一定价值。

　　1.2.流行病学史 病毒性肺炎好发于病毒性疾病流行季节，发病高峰为每年3～8月，同期内往往有多人发病。对所有肺炎患者应注意询问相关的流行病学史，包括有无聚集性发病的现象;发病前有无与相似患者的接触史，有无与动物的接触史;发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病;发病后与之接触的患者是否有类似发病。应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者;是否在进行病原学检测或研究的单位工作;是否是医务上作者或患者的护理人员等。如有上述相关病史则应该考虑病毒性肺炎的可能，否则应考虑其他如细菌性肺炎等。

　　1.3.发病年龄 婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒，人高致病性禽流感病毒以12岁以下的儿童多见。在健康成人中，常见的病毒性病原体是甲型、乙型流感病毒;有时成人病毒性肺炎可由腺病毒、水痘带状疱疹病毒，Epstein-Barr病毒、柯萨奇病毒和汉坦病毒引起;老年人当中重要的病原体是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒。

　　1.4.基础疾病 近年来由于免疫抑制药物广泛应用于肿瘤、器官移植，以及艾滋病的发病人数逐年增多，单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒。尤其是巨细胞病毒引起的严重肺炎有所增加。细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染。除此。大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起。

　　1.5.体格检查：一般病毒性肺炎胸部体征不明显或无阳性体征。其临床症状较重，而肺部体征较少或出现较迟为其特征。常见肺部体征为：轻中度VP患者病变部位叩诊浊音，呼吸音减弱，多闻及散在的干湿性啰音;重症VP患者体检可见吸气三凹征和鼻翼煽动，肺部可闻及较为广泛的干、湿性啰音;病情极危重者可听不到呼吸音及啰音。常见全身体征为：重症VP患者呼吸浅速、心动过速、发绀，可出现休克、心力衰竭体征。

　　1.5.1.呼吸频率改变

　　呼吸频率加快：呼吸频率>24次/分，应考虑发热、贫血、甲亢、呼吸系疾病、心血管疾病。

　　呼吸频率减慢：呼吸频率<12次/分，考虑麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高。

　　1.5.2.呼吸深度的改变：重症VP患者表现为呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、腹胀气、腹水、肺气肿、肺炎、胸腔积液、气胸等，呼吸深长称库司摩(Kussmal)呼吸，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒。

　　1.5.3.呼吸节律改变

　　潮式呼吸(除施呼吸)和间停呼吸(Biot呼吸)：两者均由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴此妥中毒、糖尿病酮中毒等，牛奥呼吸比潮式呼吸更严重，常见于临终前。

　　抑制呼吸：见于胸腔积液、肋骨骨折、胸部严重外伤。

　　叹气样呼吸：见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症。

　　肺内啰音的多少和性质 如果湿性啰音较多，则支持典型病原引起的肺炎或其他肺炎继发细菌感染，否则可能为典型肺炎早期或其他如支原体肺炎等类型。皮疹、淋巴结肿大等对于鉴别诊断有一定帮助。

　　1.6.辅助检查

　　1.6.1.血液检查 外周血白细胞(WBC)对鉴别诊断有一定帮助。一般而言细菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，并且WBC分类中性粒细胞增高。但病情过于严重或老年人，WBC：总数可不增高。无继发细菌感染的病毒性肺炎多数WBC不高，分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感染可有WBC轻度增高，严重的病毒感染、SARS冠状病毒性肺炎及人禽流感则可出现、WBC降低及淋巴细胞的减少。

　　1.6.2.病原学检查 病毒培养较困难，不易常规开展。肺炎病人的痰涂片仅发现散在细菌及大量有核细胞，或找不到致病菌，应怀疑病毒性肺炎的可能。病毒和病毒抗原的检测，应在病程早期采集下呼吸道分泌物包括支气管肺泡灌洗液或经纤支镜取肺组织活检标本，发现细胞内包涵体，或电镜下用免疫荧光法检测呼吸道分泌物内的脱落细胞或肺组织内的病毒抗原，结合临床表现，可以确定诊断。如采用酶或荧光标记的单克隆抗体做巨细胞病毒抗原的检测，多聚酶链式反应(PCR)检测巨细胞病毒DNA的敏感性和特异性均较高，PCR也可直接从病人的分泌物中检测病毒RNA，是一种直接、快速、敏感的方法。核酸杂交技术，用核酸探针检测标本中巨细胞病毒DNA具有快速等优点，但因有放射污染及操作复杂等问题，以致临床应用推广较为困难。

　　1.6.3.病毒血清学检查 病程早期检测特异性IgM单份血清滴度升高可迅速做出早期诊断，敏感性、特异性均较高。酶联免疫吸附试验为目前最常用的检测方法。急性期和恢复期的双份血清，补体结合试验、中和试验或血清抑制试验抗体滴度增高4倍或以上有确诊意义。免疫荧光、酶联免疫吸附试验、酶标组化法、辣根过氧化物酶一抗辣根过氧化物酶法等，可进行病毒特异性快速诊断。

　　1.6.4.X线胸片 两肺呈网状阴影，肺纹理增粗、模糊，严重者两肺中、下野可见弥漫性结节性浸润阴影，大叶性实变者少见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。主要X线表现征象有;

　　肺纹理增强：肺纹理增强为支气管肺炎及支气管周围炎的表现，病毒性肺炎比细菌性肺炎表现明显，尤以腺病毒性肺炎最明显。

　　小结节阴影：此种表现的病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。这种表现可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶大小为6～8mm或更小，病灶边缘模糊。

　　斑片状阴影：为小叶肺泡炎表现，多数病灶重叠则可表现为密度不均匀斑片状模糊阴影，多分布于两肺中下野内带。呈斑片状阴影的病毒性肺炎可见于腺病毒性肺炎、合胞病毒性肺炎、巨细胞病毒性肺炎、麻疹病毒性肺炎及流感病毒性肺炎。

　　大片状阴影：相邻小叶肺泡炎可融合成大片状阴影。病变可占据一个次肺段、肺段甚至一个大叶，严重者可占据一侧肺野，此种表现可见于腺病毒性肺炎、流感病毒性肺炎。病变多分布于两肺中下野。

　　肺气肿：胸部影像表现为胸廓扩大，两肺野透亮度增高，膈肌低平。病毒性肺炎以腺病毒性肺炎为重。

　　胸腔积液;病毒性肺炎可伴有胸腔积液。

　　病毒性肺炎的动态变化：病毒性肺炎病灶多数在1～2周内吸收，重者可延长至4周。

　　1.6.5.胸部CT检查 病毒性肺炎早期可见两肺中下野腺泡结节影，病变发展可以融合成斑片状阴影，病灶边缘模糊。病变严重时可以见到肺段甚至肺叶阴影，病灶内部不均匀，常与腺泡结节及斑片状病灶同时存在。部分病例可见肺气肿、胸腔积液征象。

　　1.6.6.血沉 病毒性肺炎往往正常，如果并发细菌感染或是细菌性肺炎等均可使血沉增快。

　　1.6.7.痰 痰涂片所见白细胞，以单核细胞占大多数，找不到可能的细菌性病原体，或痰培养无致病菌生长，则支持病毒性肺炎的诊断。

　　1.6.8.血气分析 重症病毒性肺炎及婴幼儿、老年人病毒性肺炎可见低氧血症和血氧饱和度下降。

　　1.6.9.梅毒血清学检查 对于考虑以病毒感染所致的肺炎时应考虑行梅毒血清学检查以明确本综合征的诊断。华氏试验(Wassermann’s test)、康氏试验(Kahn’s test)以往常被用于梅毒的血清学试验，现在已被几种更敏感和特异的方法所取代。

　　梅毒血清学实验主要有非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验两类。前者主要有特异性较低的VDRL和USR等，此类实验在本综合征中阳性率较高;而后者主要有特异性较高的梅毒螺旋体血细胞凝集试验(TPHA)和梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验(FTA-ABS)等，此类实验在本综合征中则很少阳性。这两类实验为鉴别本综合征与梅毒的方法之一。

　　非梅毒螺旋体抗原血清试验：用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素。本试验敏感性高而特异性较低，且易发生生物学假阳性。早期梅毒患者经充分治疗后，反应素可以消失，早期未经治疗者到晚期，部分病人中反应索也可以减少或消失。一般作为筛选和定量试验，观察疗效、复发及再感染。其实验方法主要有：

　　性病研究实验室试验(VDRL)：用心磷脂、磷脂酰胆碱及胆固醇为抗原，可作定量及定性试验，试剂及对照血清已标准化，费用低。此法常用，操作简单，需用显微镜读取结果，缺点是一期梅毒敏感性不高，

　　快速血浆反应素试验(RPR)：是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似，优点是肉眼即可读出结果。

　　不加热血清反应素玻片试验(USR)：也是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似。

　　梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)：也是VDRL抗原的改良，其敏感性及特异性与VDRL相似。在早期梅毒和晚期梅毒以治疗后患者可呈阴性反应，主要用于临床抗梅毒疗效观察和判断预后，且受多种因素如类风湿因子、红斑狼疮的高球蛋白血症等干扰，检涮结果中很难避免假阳性和假阴性出现。

　　梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来做抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高，一般用作证实试验。这种试验是检测血清中抗梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者经过足够治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续存在阳性，因此，不能用于观察疗效。

　　荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS Test)：此试验是作为梅毒确诊试验，尽管比VDRL试验困难，不容易定量，但具有高度敏感性和特异性。即使病人经过治疗，FTA-ABS试验可终身保持阳性。

　　梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)：敏感性和特异性均高，操作简便，但对一期梅毒不如FTA-ABS试验敏感。

　　梅毒螺旋体制动试验(TP1)：用Nichol株螺旋体(活的)加病人血清(含抗体)后，在补体的参与下可抑制螺旋体的活动。如≥50%梅毒螺旋体停止活动，则为阳性。此试验特异性、敏感性均高，但设备要求高，操作难，仅供研究用。

　　梅毒螺旋体酶联免疫试验(TP ELISA)：TP ELISA法是一种基于基因工程的特异性检测技术，所采用的试剂是通过基因工程生产的重组抗原或多肽作为抗原，应用酶联免疫吸附试验将TP重组抗原包被在微孔板上测定血清中的特异性TP抗体，因而其灵敏度和特异性均较高，且特异性抗体在梅毒的潜伏期即产生(约感染后2周)，其方法检测的不单是血清中IgG、IgM抗体，还可以缩短窗口期，因而对梅毒的早期辅助诊断较好。其主要缺点是该法检测的是梅毒的IgM和IgG混合抗体，梅毒IgG抗体在治愈后相当长的时间内仍然存在较高的阳性率，甚至终身阳性，因此ELISA阳性只能说明正在感染或曾经感染过，不能判断梅毒疾病活动与否，所以不能作为疗效监测手段，故对梅毒的诊断必须结合临床表现，否则可能导致临床误诊，同时增加患者的心理负担。

　　梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验(TPPA)：是检测血清中的梅毒特异性抗体，其特异性及敏感性均比上述方法高，是临床常用的梅毒确诊试验，也可以进行效价测定，但试剂成本高、收费贵、操作较繁琐、耗时较长，不适合大量标本的筛查，适合用于前述方法测定阳性后的确诊试验。

　　密螺旋体IgG抗体测定：具有FTA-ABS试验特点，有高度敏感性和特异性，容易操作，特别适用于怀疑重复感染的病例和先天性梅毒与HIV混合感染者。

　　非特异性试验假阳性的主要原因有自身免疾病、疟疾、新近免疫接种、皮肤病、心血管病、结核、麻风、静脉注射毒品、病毒感染、热性病、妊娠、HIV感染、其他性传播病、多次输血和地方性密螺旋体病。

　　特异性试验假阳性的主要原因有自身免疾病、皮肤病、心血管病、麻风、热性病、年龄大、莱姆病和地方性密螺旋体病。为正确判断假阳性反应，检查结果应结合临床综合分析：详细询问患者有无性病史、流产史、抗梅治疗史;认真查体，注意患者是否有梅毒体征;是否为老年人。有资料显示老年人梅毒血清学特异性试验假阳性率偏高;有无可引起梅毒血清学试验假阳性的其他疾病;梅毒血清学非特异性试验(如RPR等)阳性患者，需用TP-ELISA、TPHA、TPPA、FT-ABS等方法加以确证;市售商品试剂盒中，除FT-ABS配有吸收剂外，其他如TP-ELISA、TPHA、TPPA等均来配置吸收稀释剂，待测血清均未用吸收剂吸除与非梅毒螺旋体交叉的抗体。因此，对除FT-ABS以外的梅毒血清学特异性试验阳性且患者的临床症状、体征不符合梅毒者，应用吸收剂吸收后复查或用FT-ABS进行确证。

　　2.鉴别诊断：病毒性肺炎血清梅毒反应阳性综合征主要以病毒性肺炎临床表现为主。病毒性肺炎一般起病较慢。开始时多有咽干、咽痛、继之喷嚏、鼻塞、流涕、发热、头痛、纳差以及全身乏力、四肢酸痛等上呼吸.