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功能性食管疾病的诊断

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　　诊断

　　(一)病史采集要点

　　需注意患者的心理状态，有无焦虑、抑郁症状，必要时借助精神心理量表衡量或清心理专科医生协助诊断。

　　(二)体格检查

　　一般无特殊。

　　(三)辅助检查

　　排除性检查，主要是用来排除GERD或其他器质性病变。

　　1.内镜检查

　　常规行内镜检查可以排除大部分相关疾病，尤其是对存在报警症状者。对于烧心患者，行内镜检查的目的是排除有无反流性食管炎的存在;对于吞咽困难者，则主要是排除有无食管癌等器质性病变，必要辅以活检排除嗜酸性食管炎等。对于癔球症患者，咽喉镜检查可以排除咽喉部器质性病变。

　　2.24小时食管pH监测

　　对于内镜检查阴性的烧心患者，食管pH监测有助于将功能性烧心和非糜烂性反流病鉴别开来。功能性烧心患者24小时食管pH监测阴性且症状指数阴性，即烧心症状与酸反流无关。食管pH监测也有助于将食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难与GERD相关的胸痛、吞咽困难等疰状区分开，从而排除存在GERD的可能。

　　3.食管测压

　　可以了解食管的蠕动功能、食管下括约肌的静息压和短暂性松弛的发生频率。如果内镜等无法明确诊断则建议采用食管测压，食管测压主要用于判断是否有贲门失弛缓症等食管动力性疾病。

　　4.质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)

　　根据罗马Ⅲ标准，对于24小时食管pH监测阴性且症状指数阴性的烧心患者，若对PPI治疗无反应者，则考虑为功能性烧心。PPI试验也有助于区分功能性吞咽困难与GERD相关的吞咽困难。而对尚未接受检查的表现有癔球症的患者可以采用试验性PPI治疗，特别对于那些同时伴有典型反流症状的患者。

　　5.精神心理量表

　　虽然有关功能性胃肠疾病的罗马标准并未包括精神心理因素的评估，但对于存在明显焦虑、抑郁症状的患者，必要时可辅以SAS、SDS及SCL-90等精神心理量表进行评估，判断患者的心理状态，有利于针对性治疗。

　　【诊断对策】

　　(一)诊断要点

　　临床上，若患者以烧心、胸痛、吞咽困难等为主诉，内镜检查阴性，且无心脏病史，24小时食管PH监测和PPI试验排除了GERD等，则诊断可以成立。当确立功能性食管疾病的诊断后，需询问有无其他胃肠症状如腹痛、腹胀等，注意有无症状重叠的问题。功能性食管疾病的诊断标准主要有罗马Ⅲ标准，罗马Ⅲ标准中功能性食管疾病共分四种，分别是功能性烧心、食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难及癔球症。症状更多的是与胃十二指肠功能紊乱相关。删去了罗马Ⅱ标准中非特异性食管功能障碍。

　　功能性食管疾病的罗马Ⅲ诊断标准及分类如下;

　　1.功能性烧心

　　必须包括以下所有条件;①胸骨后烧灼样不适或疼痛;②无胃食管酸反流导致该症状的证据;③没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

　　2.食管源性功能性胸痛

　　必须包括以下所有条件：①胸骨后非烧灼样疼痛或不适;②无胃食管酸反流导致该症状的证据;③没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

　　3.功能性吞咽困难

　　必须包括以下所有条件：①固体和(或)液体食物通过食管有黏附、存留或通过异常的感觉;②无胃食管酸反流导致该症状的证据;③没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

　　4.癔球症

　　必须包括以下所有条件：①喉部持续或间断的无痛性团块或异物感;②感觉出现在两餐之间;③没有吞咽困难或吞咽痛;④没有胃食管酸反流导致该症状的证据;⑤没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

　　(二)鉴别诊断

　　1.GERD

　　常有烧心、胸痛等症状，但内镜检查可发现食管炎，或24小时食管pH监测提示存在病理性酸反流或症状与酸反流相关。

　　2.食管癌

　　有吞咽困难等症状，但常有消瘦、出血等报警症状。内镜检查结合组织病理学检查可明确诊断。

　　3.心绞痛

　　其胸痛特点是常与进食无关，心电图、平板试验等有助于明确诊断。

　　4.贲门失弛缓症

　　常出现吞咽困难等症状，食管X线吞钡检查可见食管与胃交界处呈鸟嘴状征象，上方食管明显扩张。内镜检查可见食管扩张，但无梗阻性病变;食管测压显示蠕动停止。

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