治疗
1.一般治疗:急性期应禁食,或因腹痛,此时可静脉补液同时给予胃肠外营养,使肠道得以休息,并尽快停用可能引起肠道缺血的药物如加压素。
2.给氧和肠管减压:如有肠梗阻,则予胃肠减压,并持续给氧,有助于改善全身和局部状况。胃肠减压术方法简便有效,能吸出胃肠内积气、积液,减轻肠内压力及腹部症状,预防并发症发生。
2.1.胃肠减压术步骤:①病人取坐位或半坐卧位,清洁鼻孔,将米-阿管前段涂以液状石蜡,用止血钳夹闭管末端,顺鼻腔缓缓插入,管进入50~60cm一般已进入胃中,用注射器抽出胃液时,证明减压管已在胃中;②当导管吞至75cm时,由管内抽出少量液体,经做酸碱度试验为碱性者,则表明导管已通过幽门进入肠内,此时用注射器向气囊内注入20~30ml气体,并将通气口扎闭,使导管随肠之蠕动移行远处肠梗阻近段;③将减压器导管固定在床单上,检查减压器工作无异常后,方可启用。
2.2.减压注意事项:①经常检查引流管有无卷曲,保持引流管的通畅。为防止胃肠管阻塞,应每4h用生理盐水冲洗1次,注意应用电动胃肠减压器时,负压不要超过66.6kPa(500mmHg)。②加强口腔护理,保持口腔和鼻腔的清洁。③在减压过程中,如给口服药物,应停止吸引1h。④记录吸出液量,观察其性质和颜色,保持负压吸引,直至腹胀消失。⑤胃肠减压不宜放置过久,一般为3~4d。拔管指征为:无明显腹胀;肠蠕动已恢复;肛门有排便或排气。拨管时应停止负压吸引,抽出气囊内气体,分次拔管。
3.非闭塞性动脉病治疗:已证实血管扩张药罂粟碱、异丙肾上腺素、苯氧苄胺、硝酸甘油、缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管活性肠肽、胰高糖素能使结肠血管扩张,并增加结肠血流或组织氧供。治疗中需监测心电图、血压和血氧。罂粟碱经导管或静脉滴入,30~60mg/h,以扩张肠系膜血管,改善血流。输注罂粟碱治疗如病人有腹痛加重或突然发生低血压,应停用罂粟碱。临床上腹痛和其他症状减轻,生命体征稳定,腹部体征减少,白细胞计数或动脉pH趋于正常,证实罂粟碱的治疗反应,罂粟碱滴入最少持续24h。治疗不良反应有便秘、心动过速,偶见肝功能改变。
4.溶栓治疗:尿激酶(UK)150万U+生理盐水10ml稀释后再加入生理盐水100ml中,30min内滴完,滴完后12h皮下注射肝素7 500U,每隔12h 1次,持续3~5d。链激酶(SK)150万U+生理盐水10ml后加入生理盐水100ml,于60min内静脉滴注完。近几年又用第二代溶栓剂,即重组组织型纤溶酶原激活物(rt-pA),先给肝素5 000U静脉滴入,然后先静脉注射rt-pAl5mg,再于30min内静脉滴注50mg。然后在60min内再静脉滴入35mg,总量不超过100mg。rt-pA完后,继用肝素,先每小时静脉滴注700~500U,共48h,将APTT(部分活性凝血酶时间)控制在60~80s,以后每12h皮下注射肝素7 500U,持续3~5d。
5.胰激肽原酶的应用:胰激肽原酶(pancreatic kininogenale)属于一种含有唾液酸的糖蛋白,分子量26 800u,酶的活动中心为丝氨酸和组氨酸。胰激肽原酶在体内它能使激肽原释放出激肽,后者具有舒张血管、改善循环,同时它能作为活性因子激活纤溶酶,提高纤溶系统和胶原酶系统的活性使血管中的微小血栓溶解。从而起到降低血黏度、抗血栓形成,迅速改善微循环的治疗作用。因此,本品可用于糖尿病的预防和治疗。包括糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病、视网膜病变、血栓闭塞性疾病,通常成人40U/d。不良反应可有皮疹、瘙痒感、盗汗等过敏症状,此时应停药,少见的不良反应有发热、头痛、头昏、困倦、恶心、呕吐等。本品与胰蛋白酶抑制药(如抑肽酶)不能同时使用,与血管紧张素转化酶抑制药有协同作用。治疗注射不得在同一部位反复注射,针头刺入时若发生剧痛、血液回流现象,应立即更换注射部位。
6.手术治疗:
6.1.手术指征:约20%病人需外科手术治疗。有腹膜炎体征和实验室发现,或接受内科治疗时临床恶化,如腹痛加剧、肌卫、反跳痛、发热、白细胞总数增高或代谢性酸中毒时需手术治疗。手术指征包括急性,亚急性和慢性缺血性结肠炎(表35-8)。
6.2.手术中肠管活力的判断方法:①生理盐水纱布或包敷肠管。10~20min,观察肠管的存活情况,但有时较难正确判断,有人评估这种方法的敏感性为78%。②静脉内荧光检查:在术中于静脉内注射荧光素l00mg,在紫外灯下观察,如肠管呈均匀的黄绿色则为正常,否则为无活力的肠管。③多普勒检查:术中多用多普勒超声检查肠管血流情况,能较可靠的判断肠管活力和切除范围。④其他:肠腔内pH测定,经结肠血氧饱和度测定等。
6.3.手术方法:主要为肠系膜血管重建和失活肠管切除,前者又包括血管移植、动脉旁路、动脉血栓摘除和内膜剥离术等。
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