右中叶综合征 （右中叶综合征,右中叶）

　　1.诊断检查：

　　1.1.询问病史：右肺中叶综合征患者临床表现主要为反复肺部感染的相应临床症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血等，以及引起中叶不张的原发病的临床表现。下呼吸道感染的症状多为一过性，经抗感染治疗后症状可以缓解，如果引起肺不张的病因持续存在。则感染可反复发作，并可继发肺脓肿、支气管扩张、肺纤维化等。因此详细询问病史及全面搜集临床资料，是鉴别诊断的基础。

　　1.1.1.咳嗽：咳嗽是下呼吸道感染晟常见的临床症状，咳嗽作为一种防御机制，可以防止异物进入下呼吸道和清除呼吸道的分泌物。要仔细询问咳嗽的性质、咳嗽发作的时间规律性与节律性、发作特征与诱发因素、伴随症状、患者的职业与环境因素等，如结核所致的右肺中叶不张多为肺门淋巴结结核或支气管内膜结核，淋巴结结核常伴有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状;支气管内膜结核常为阵发性刺激性干咳，伴有咳痰常提示合并肺部感染，伴有咯血常提示为肿瘤或支气管扩张。如有进食时剧烈呛咳史提示为异物吸入。

　　1.1.2.咳痰：痰为白细胞吞噬病原微生物后细咆死亡溶解产生，常提示合并肺部感染。了解痰量、痰的颜色、性状、气味及性质具有重要的诊断价值。如咳大量脓痰、放置后分层常提示为肺脓肿或支气管扩张;部分患者还可以根据痰的颜色、性状、气昧进行经验性翔断病原菌，黄色黏稠脓痰多见于细菌感染，如肺炎克雷伯菌的痰液为砖红色或果冻样;肺炎链球菌感染痰液为铁锈色，铜绿假单胞菌感染的瘫液为绿色，白色念珠菌感染的痰液呈白色透明，合并厌氧菌感染时痰液有恶臭昧。

　　1.1.3.咯血：咯血是支气管动脉或毛细血管受累及所产生的症状，轻者为痰中带血，重症者表现为大咯血，甚至出现大咯血窒息死亡。因此对于初诊的患者，要详细询问既往咯血史、咯血出现的时间、咯血的颜色与性状、咯血量、咯血的伴随症状，除外口腔、鼻、咽部出血或呕血。咯血前常伴有喉部发痒、胸闷、咳嗽等，血色鲜红，血中可混有痰液及泡沫，呈碱性。出血后常伴有血痰数日。鼻出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，鼻腔后部出血经后鼻孔沿咽后壁流下，可通过鼻咽镜检查确诊;喉部炎症及肿瘤出血、口腔溃疡、牙龈出血通过观察口咽部不难诊断;呕血患者常常患有消化道基础疾病如肝硬化、消化性溃疡、胆道疾病等，血呈棕黑或暗红，混有食物残渣及胃液，呕血后常伴有黑便及柏油样便。既往有反复发作的咳嗽、咯血史常提示为支气管扩张}近期出现的痰中带血伴刺激性干咳常提示为支气管肺癌;短期内出现的大咯血常提示为肺脓肿、肺结核。

　　1.1.4.发热：应仔细询问发热诱发因素、伴随症状、发热的规律性和热型、持续时间。发热的原因分感染性发热和非感染性发热，发热前伴畏寒、咳脓性痰提示为细菌感染浊口为午后低热，伴有夜间盗汗、消瘦等考虑为结核;如不伴有咳嗽、咳痰、畏寒应考虑为癌性发热。

　　1.2.体格检查右肺中叶综合征的阳性体征不多，无特异性，前胸右中肺部位触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，偶可闻及支气管呼吸音或湿性啰音。如触及浅表淋巴结肿大则提示为恶性肿瘤、结核或肉芽肿性疾病。

　　1.3.辅助检查：

　　1.3.1.实验室检查：血常规可表现为白细胞增加、中性粒细胞计数及比例升高。血沉及C反应蛋白可升高，血生化检查无特异性。白细胞升高提示为感染性疾病或肿瘤或结核的类白血病反应;血培养、痰培养、痰涂片革兰染色及抗酸染色有助于明确感染的病原微生物;行血清肿瘤相关抗原升高提示可能为恶性肿瘤。

　　1.3.2.胸部放射学检查：胸部X线片及CT对右肺中叶综合征的诊断非常重要，其特征性表现为右肺中叶不张。后前位胸片：中叶部位大片密度增高阴影或呈现三角形片状阴影，右下肺动脉与右心缘之间模糊不清。心膈角清晰，水平裂向下、向内侧移位，左肺代偿性肺气肿;右侧位胸片：右中叶体积缩小，呈狭长三角形或带状阴影，自后上斜向前下与心脏重叠。尖端指向肺门，底部靠前胸壁，水平裂下移靠近斜裂，阴影向上不超过肺门。前弓位胸片：司见一典型的三角形阴影。基底指向纵隔并与右心缘融合，尖端指向肺野，两侧边缘锐利。胸部CT可见典型的中叶不张改变，有助于了解肺内的影像学改变情况，明确是否存在肺内渗出性病变及占位性病变，纵隔淋巴结情况，有助于中叶不张的病因诊断。

　　1.3.3.支气管镜检查：支气管镜检查除了可以直接观察病灶改变外，又可通过活检、刷检、灌洗等协助诊断，是明确右中叶不张具体病因的最有效检查手段。支气管镜下的改变常见有中叶支气管狭窄、肉芽增生、新生物、脓性分泌物、异物等改变。炎症：包括肺部及支气管炎症，其诊断是根据内镜下支气管黏膜有明显的充血、肿胀等炎症改变，或可见典型的肉芽组织或支气管腔内大量的脓性分泌物，支气管黏膜活检病理报告为慢性炎症(或刷检涂片见大量中性粒细胞)，或经抗感染治疗后临床症状明显好转，甚至痊愈。肿瘤：以支气管肺癌最多见，支气管镜下可见典型的新生物、支气管黏膜粗糙肥厚或呈浸润性改变，经支气管镜活检的组织学病理检查或刷检的细胞学涂片发现癌细胞，或虽无以上根据，但经临床随访病灶恶化，最后符合恶性肿瘤者。结核：镜下可见黏膜充血、肿胀、苍白、干酪样分泌物、肉芽组织增生、瘢痕收缩等改变，活检的组织学上显示有典型的干酪样改变或在刷检涂片中找到抗酸杆菌，或虽无以上证据，但经抗结核治疗有效，且临床上能排除其他病变者。

　　2.鉴别诊断：右肺中叶综合征是由于各种原因引起右肺中叶不张的总称，而不论其有无支气管受压、阻塞或有无肺不张处的感染。因此对于右肺中叶综合征的诊断不能局限于右肺中叶不张的影像学诊断，要进一步明确中叶不张的病因。常见的右肺中叶不张的病因有炎症、结核、肿瘤、异物、肉芽肿性疾病等，其中以肺炎、支气管扩张症、肺癌、肺结核较常见。

　　2.1.肺炎：肺炎是一种呼吸系统的常见疾病，是指各种病原微生物侵入下呼吸道所致的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。由于中叶支气管较细长，与中间于支气管呈锐角相交，故引流不畅，易被炎性分泌物及黏膜水肿所阻塞;此外中叶支气管周围三组淋巴结(气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结、分叉部淋巴结)所环绕。当周围淋巴结因炎症而发生肿胀时，最易招致此支气管压迫，导致右肺中叶不张。

　　肺炎起病较急，临床表现主要为咳嗽、咳痰，可咳脓性痰或血痰，多数患者伴有发热，重症患者可有呼吸频率加快、呼吸困难;早期肺部体征无明显异常，肺实变时可有实变的体征，如语颤增强、叩诊里浊音、闻及支气管呼吸音，也可闻及湿性啰音。血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞计数及比例升高;肺炎的胸部X线及CT改变可见典型的肺部渗出性病变或实变影，如并发中叶不张可出现典型的中叶不张改变;支气管镜检查可见支气管黏膜有明显的充血、肿胀等炎症改变，或支气管腔内大量的脓性分泌物，支气管黏膜活检病理报告为慢性炎症(或刷检涂片见大量中性糙细胞);痰涂片、痰培养、血培养宥助于明确感染的病原学诊断。根据典型的临床表现、实验室检查、胸部X线改变、支气管镜检查结果易于诊断本病。

　　2.2.支气管扩张症：支气管扩张症是继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管的结构异常和持久性扩张。支气管扩张的主要病因是支气管一肺组织感染和支气管阻塞，此外支气管先天性发育障碍及遗传因素也可引起支气管扩张。反复的细菌感染破坏了支气管壁的结构，使气道逐渐扩大、形成瘢痘和扭曲;而支气管壁的结构与功能改变，损伤了宿主气道的清除机制和防御功能。导致更易于发生感染。两者相互影响，促使支气管扩张的发生与发展。由于中叶支气管的解剖特殊性，反复感染易导致右肺中叶不张。

　　支气管扩张症的临床表现主要为慢性咳嗽、咳脓痰和(或)反复咯血。患者往往咳大量脓痰，并且与体位改变有关。感染时收集痰液静置后出现分层的特征：上层为泡沫、下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀。由于患者易于反复感染，可伴有发热、乏力、食欲下降、体重下降、贫血等。体格检查听诊在支气管扩张部位常可闻及固定而持久的湿性啰音，部分患者可闻及哮鸣音，部分患者可见杵状指(趾)。胸部X线平片检查：中叶不张在后前位胸片上表现为右肺门下方近心缘旁片状阴影，此外可见支气管扩张的改变如双肺囊状或卷发状阴影、支气管纹理聚拢、环形阴影、双轨征等;支气管碘油造影可以直接显示扩张的支气管，但由于这一检查的创伤性，现已被胸部高分辨率CT(HRCT)检查取代。HRCT检查可见典型的囊状、柱状、囊柱状支气管扩张，由于其无创、可重复检查，易于被患者接受，现已成为诊断支气管扩张的主要检查方法。支气管镜检查可明确支气管扩张、阻塞或出血的部位。根据反复咳脓痰、咯血的病史、典型的胸部CT改变即可明确诊断支气管扩张症。

　　2.3.肺结核：肺结核是感染结核分枝杆菌所致韵一种慢性呼吸道传染病，起病缓慢，病程较长，临床表现复杂多样，轻重缓急各不相同，临床可表现为长期咳嗽、午后低热、盗汗、消瘦、食欲减退、反复咯血等，甚至有一部分患者无任何症状。由于结核杆菌沿淋巴管引流易侵犯肺门及纵隔淋巴结，淋巴结肿大压迫中叶支气管，或者支气管内膜病变累及中叶支气管，导致右肺中叶引流不畅而至右肺中叶不张。

　　多数结核病患者可有不同程度的发热且常伴有食欲减退、盗汗、体重下降等，儿童可出现发育迟缓，女性病人可有月经不调或闭经。咳嗽是肺结核患者最常见的呼吸系统症状，早期可无痰，并发支气管内膜结核时可出现刺激性干唛，随着病变的发展、支气管炎症、组织坏死、空洞形成可出现咳脓痰、咯血。体格检查可无阳性体征，病灶部位可闻及湿性啰音，当局部支气管管腔狭窄时可闻及局限性哮鸣音。肺结核的胸部X线表现与结核病的类型有关，继发型肺结核以两上肺浸润性阴影多见，部分可有空洞形成或钙化灶。痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义，但其检出率不高，且检出率与病变的严重程度有关，病变广泛、有空洞者阳性率高，痰结核菌培养可进一步提高检出的阳性率。支气管镜检查对支气管结核、肺不张的原因、出血部位的确定具有重要意义。由于引起中叶综合征的结核多属支气管结核，此类患者尤其是伴有瘢痕狭窄时，活检取材常不容易，故刷检涂片常规做抗酸染色有助于本病的诊断，术后24小时内痰检也是提高阳性率的一个措施。

　　肺结核根据典型的临床表现、痰抗酸染色及结核菌培养、胸部影像学检查一般不难做出诊断，对于临床高度怀疑肺结核的患者，但经各种方法检查未获的确切证据的患者，可以考虑诊断性抗结核治疗，如临床诊断性抗结核治疗有效，且临床上能排除其他病变者，也可临床诊断为肺结核。

　　2.4.支气管肺癌：支气管肺癌简称肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是最常见的呼吸系统恶性肿瘤，肺癌的发病率占男性恶性肿瘤的首位。肺癌原发病灶阻塞或压迫中叶支气管，右肺门淋巴结肿大压迫中叶支气管均可导致右肺中叶不张。

　　肺癌的临床表现包括原发肿瘤、肿瘤胸内蔓延、肿瘤远处转移以及肿瘤非转移性胸外临床表现四个方面。原发肿瘤引起的症状主要有咳嗽、痰中带血、气喘、发热、体重下降，咳嗽为早期症状，常为无痰的刺激性干咳，中央型肺癌可有痰中带血或咯血，肿瘤向支气管腔内生长或压迫可引起呼吸困难或喘鸣，此外肺癌发展到晚期可出现体重下降等恶病质表现。肺癌在胸内外进展可出现相应的症状和体征。如侵犯胸膜、胸壁、肋骨可引起胸痈，压迫喉返神经可出现声音嘶哑，侵犯食道可引起哽咽困难，累及胸膜可出现胸痛、胸水压迫症状。晚期肺癌转移至脑、肝脏、肾上腺、骨骼可引起相应的症状和体征。胸部影像学检查有助于了解肺内原发病灶情况，胸部CT检查能显示一些普通X线检查不能发现的病变，显示肺门及纵隔淋巴结肿大，以及有无邻近器官的侵犯。此外肿瘤标志物检测、正电子发射机算机艘像技术对于肺癌的辅助诊断有一定意义。痰脱落细胞学检查及支气管镜检查对于肺癌的诊断、明确病变范围、选择治疗方案有帮助。

　　因此对怀疑为肺癌的患者应详细询问病史，仔细体格检查，如影像学改变提示为右肺中叶综合征。行支气管镜检查具有重要意义，往往内镜下可见中叶支气管开口的新生物或外压性改变，新生物活检可以明确诊断;如为外压性改变，经支气管针吸活检有可能获得阳性结果。

　　2.5.结节病：结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病，常常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可侵犯几乎所有其他器官如肝、脾、心肌、皮肤等。其病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮细胞，后者可以融合成朗汉斯巨细胞，周围有淋巴细胞浸润.而无干酪样病变。根据胸部X线表现，结节病临床分为5期：0期胸部X线检查阴性，肺部清;I期两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，肺内无异常;Ⅱ期肺门淋巴结肿大伴肺浸润;Ⅲ期仅见肺部浸润性阴影，而无肺门淋巴结肿大;Ⅳ期表现为肺纤维化、肺囊肿和肺大疱的改变。右肺门琳巴结肿大压迫中叶支气管可导致右肺中叶不张。

　　结节病的临床表现个体差异较大，早期临床症状轻微而胸部X线异常明显，临床表现为咳嗽、无痰或痰少，可有乏力、体重下降、贫血等。后期出现肺纤维，临床表现为呼吸困难。由于结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病，除了呼吸系统临床表现外，尚可发出现周围淋巴结肿大、皮肤损害眼、心肌、肾脏等多系统器官受累的临床表现。胸部X线检查可见双侧肺门淋巴结肿大、肺浸润、肺纤维化等改变，典型的X线改变是双侧肺门淋巴结肿大，呈土豆样，边界清楚。血管紧张素I转换酶升高、Kveim皮肤试验阳性、结核菌素试验阴性或弱阳性对于结节病的诊断有参考意义。行经支气管镜淋巴结针吸活植、胸腔镜、纵隔镜对病变部位行组织活检病理学检查可以明确诊断。有助于与肺癌、淋巴瘤、肺门淋巴结结核鉴别。